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李彦州 三甲
李彦州 副主任医师
河南省骨科医院 介入科

下肢静脉曲张的综合治疗

 

下肢静脉曲张是周围血管疾病中最常见的病症随着诊断手段的发展及临床研究的深入,对下肢静脉瓣膜的形态和功能有了新的认识。下肢静脉曲张是下肢静脉疾病的共同临床表现,除了单纯性下肢静脉曲张外,还有下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成等疾病。

一、下肢静脉曲张的病因河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)介入科李彦州

1.静脉壁薄弱和瓣膜缺陷

无论是单纯性下肢静脉曲张,还是下肢深静脉瓣膜功能不全,究其发病因素是:先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷,导致静脉内压持久升高。

2.静脉内压升高

通常造成静脉压增高的原因较多,如长期从事站立性工作的人,除此,任何能使腹腔内压增高的因素均可导致静脉内压增高。如重体力劳动或剧烈的体育活动,慢性咳嗽,便秘等,闭气用力和腹部肌肉收缩所产生的压力均可影响静脉血液回流,因而损伤大隐静脉上端的瓣膜功能而发病。

二、下肢静脉曲张的临床表现

(一)下肢浅静脉曲张

浅静脉曲张多发生于双侧下肢,亦可发生在单侧下肢,其中左侧多见,因为左侧髂静脉受右侧髂动脉的压迫。

(二)患肢酸胀和疼痛

病人多有患肢酸胀感或胀痛,易疲劳,多发生于久站时。当平卧抬高肢体后,酸胀感迅速消失。

(三)患肢肿胀

深静脉瓣膜功能越差患肢肿胀越明显。如淋巴管受累,同时并发淋巴水肿,则患肢肿胀更为明显。

(四)并发症

1.血栓性浅静脉炎

特点:下肢曲张的静脉出现红肿、灼热、疼痛,沿曲张的静脉可触及硬结节或索状物,压痛。若并发静脉周围炎,则浅静脉周围出现红肿热痛。急性炎症消退后,局部遗留硬结或索状物。

2.浅静脉出血

3.瘀血性皮炎  特点:皮肤萎缩、干燥、脱屑,色素沉着,渗液,瘙痒。

4.继发感染

5.瘀血性溃疡(老烂腿) 特点:久不愈合

三、下肢静脉曲张的临床诊断方法

(一)询问病史

1.年龄   可发生于任何年龄的人,但以中老年为多见。

2.职业   长期从事站立工作者,如商店售货员、纺织工人、教师、理发师、护士及外科医师等发病率较高。

3.既往史   慢性支气管炎、习惯性便密、腹腔肿瘤及妊娠患者等。

4.家族史   下肢静脉曲张与遗传有关,往往一个家族中父母或兄妹多人均患有本病。

5.发病情况

若外伤后发生下肢静脉曲张,应排除后天性动静脉瘘;若自幼下肢即有曲张的静脉团块,且伴有跛行,应考虑先天性血管畸形或先天性动静脉瘘;下肢先出现肿胀,后出现曲张的静脉团块,应排除下肢深静脉血栓形成后综合征。

6.并发症的情况

下肢静脉曲张常并发血栓性浅静脉炎、瘀血性皮炎、溃疡、继发感染及浅静脉出血。(二)体格检查

1.一般情况

应注意病人的发育、营养状况、体质强弱等。

2.肢体检查

(1)肢体皮肤情况

①皮肤颜色及温度  有无皮肤变色、色素沉着、皮肤红肿热痛、散在的红色皮疹,伴有瘙痒及渗出。

②皮肤营养变化  下肢静脉曲张早期,肢体皮肤无明显营养障碍,随着病情加重,主要表现足靴区皮肤变薄、干燥、脱屑,色素沉着、瘀血性皮炎等。

(2)浅静脉曲张

患肢浅静脉隆起、扩张、弯曲、甚至迂曲成团块状或成蚯蚓状,站立时更为明显。可伴有小腿肿胀。

(3)血栓性浅静脉炎   

曲张静脉处呈现红肿、硬结节和索状肿物,压痛,局部皮肤温度增高。

(4)下肢溃疡  

下肢静脉曲张的晚期,常伴有瘀血性皮炎,瘙痒,由于病人搔抓或外伤,皮肤破损和继发感染,可引起经久不愈的溃疡。溃疡多发生在内踝附近,久不愈合,容易继发感染。

(5)下肢静脉功能试验

①深静脉通常试验(Perthes test) 

阳性不适合行大隐静脉剥脱手术。

②大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg test) 

③交通静脉瓣膜功能试验(Prart test) 

(三)辅助检查

1.彩色超声检查:简单方便,为临床首选。

2.CT静脉血管成像检查:适应于复杂性静脉病变。

3.血管造影:有创,“金标准”

四、下肢静脉曲张的诊断与鉴别诊断

(一)诊断

1.有长期站立及能够导致腹压增高的病史(妊娠及盆腔肿瘤史、慢性支气管炎、习惯性便秘等),多有下肢静脉曲张的家族病史。

2.患者下肢静脉明显迂曲扩张,站立时更为明显;常伴有血栓性浅静脉炎,至晚期可发生足靴区皮肤色素沉着、纤维化、溃疡等。

3.深静脉通畅试验示:深静脉通畅。

4.超声多普勒检查显示:大隐静脉瓣膜功能不全,或同时伴有深静脉瓣膜功能不全。

5.静脉造影显示:大隐静脉迂曲扩张、瓣膜功能不全,或同时伴有深静脉瓣膜功能不全。

6.排除其他静脉性疾病。

(二)鉴别诊断

1.下肢深静脉血栓形成后综合征

患者有突发性下肢粗肿、胀痛病史。在深静脉血栓形成后期出现下肢浅静脉曲张,患肢肿胀明显,休息后不能完全缓解。

2.下肢动静脉瘘

本病分为先天性和继发性两种。若在青年和儿童时无明显原因出现严重的肢体静脉曲张,且在曲张的静脉处能闻及血管杂音及触及震颤,应考虑先天性动静脉瘘。如同时伴有患肢增粗、增长、多毛、多汗等,则更支持该病的诊断。如先有外伤,后出现患肢粗肿、静脉曲张,则应考虑继发性动静脉瘘。

3.静脉畸形骨肥大综合征(Klippel-Trenaunay syndrome)

本病的特征是肢体增长、增粗,浅静脉异常粗大并曲张,皮肤血管瘤(葡萄酒样斑)三联征。

4.布-加综合征(Budd-Chiari's syndrome)

主要临床表现为肝脾肿大,大量而顽固性腹水,食管静脉曲张常合并出血,胸腹壁静脉曲张,双下肢水肿及静脉曲张,皮肤色素沉着,溃疡等。

五、下肢静脉曲张的临床治疗

下肢静脉曲张的治疗原则是:

1.促进下肢血液回流,消除瘀血状态 

2.清热抗炎,控制肢体感染

3.保护患肢,防止外伤

(一)手术治疗

下肢静脉曲张若不及时治疗,至晚期可并发血栓性浅静脉炎、血管破裂出血、瘀血性皮炎、小腿溃疡等。因此,应及时手术治疗,避免并发症的发生。临床上常用的手术方式有以下几种:

1.大隐静脉高位结扎并剥脱术+激光或电凝腔内成形术

该手术是下肢静脉曲张性疾病最常用的根治手术方式。

手术关键:应高位结扎大隐静脉或小隐静脉主干,全部剥出大、小隐静脉主干,全部结扎大隐静脉高位属支,结扎深浅静脉交通支。若伴有小腿溃疡应在以上手术的基础上,结扎交通支,并于溃疡周围经皮环形缝扎。术后应捆绑弹性绷带,否则仍有复发的可能。

优点:小切口,美观,效果好,不复发

2.高位结扎并剥脱术和经皮缝扎术

适用于大隐静脉瓣膜和交通支瓣膜机能均不全所引起的静脉曲张、小腿溃疡等。

优点:小切口,美观,效果好,不易复发

缺点:经皮缝扎处疼痛明显,影响术后活动。

3.下肢静脉曲张点式戳口抽剥术

适用于单纯大、小隐静脉曲张,术后复发的静脉曲张等患者。

特点:伤口小而美观,并发症少,术后伤口愈合快。

4.创面植皮术

并发大面积溃疡,难以自行愈合者,患肢血循环改善,患部炎症控制,创面干净,肉芽新鲜,可施行邮票状或点状植皮术。促进创面愈合,缩短疗程。

注意:一定掌握植皮时机,重视术前和术后处理,术中取透亮的薄皮片,植皮可获得成功。

5.股浅静脉瓣膜环缩术

该术又称股浅静脉瓣膜带戒术。适用于股浅静脉瓣膜结构、形态正常,静脉管径扩大造成瓣膜关闭功能不全者。

手术操作简单,损伤小,并发症少。

6. 硬化疗法

单独应用硬化疗法很难取得效果,还会带来严重的并发症,静脉曲张复发率很高。

临床实际中已经很少应用

(二)药物治疗

下肢静脉曲张如出现并发症,可临床辨证论治选用有效方剂,结合药物静脉滴注疗法,配以熏洗、外敷、涂擦等外治疗法,疗效可靠。

肢体浮肿困张:马栗种子提取物片、消脱止、地奥司明片

硬结疼痛:四妙丸、穿王消炎片、海普林软膏、喜辽脱软膏、消炎止痛膏、金黄散;

(三)辅助治疗

1.抬高患肢

下肢静脉曲张患者下肢浅静脉瓣膜功能不全,血液倒流,因此应避免长时间站立,适当休息并抬高患肢,以促进患肢血液回流,可减轻患肢肿胀及预防小腿溃破。

2.穿弹力袜或捆绑弹力绷带

下肢静脉曲张患者穿着合适的弹力袜或捆绑弹力绷带非常必要,可以很好的促进患肢血液回流,减轻或消除患肢沉重、疲劳感。

(四)创口换药与处理

1.溃疡脓性分泌物较多或局部红肿疼痛者,大黄油纱布换药或用0.2%庆大霉素湿敷换药,或用生物镁盐;

2.溃疡脓性分泌物较少者,创面撒生肌珍珠散,外盖玉红膏油纱布,胶原美诺佳;

3.溃疡经久不愈,创面肉芽暗红不鲜者外敷生肌膏或长皮膏,外喷贝复剂。

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