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经腹腔镜改良Heller手术加胃底折叠术治疗贲门失弛缓症

李业华 主任医师 厦门大学附属第一医院 胃肠外科
2009-06-14 5246人已读
李业华 主任医师
厦门大学附属第一医院

《腹腔镜外科杂志》> 2005年12月10卷6期>专题研究> 文章详情

 

    经腹腔镜改良Heller手术加胃底折叠术治疗贲门失弛缓症厦门大学附属第一医院胃肠外科李业华

           作者:李业华,张思宇

 

  【摘要】 目的:探讨腹腔镜治疗贲门失弛缓症的方法及其优势。方法:经腹腔镜行食管贲门括约肌切开术(改良Heller手术)加胃底折叠术治疗贲门失弛缓症1例。结果:手术顺利,手术时间140min,术中出血量30ml。患者术后第3天进软食无异常后出院。术后3个月食管下括约肌(LES)残留压、松弛率以及食管基础压均恢复正常,钡餐结果显示为正常食管影像,24h食管pH值测定正常,未见返流。随访6个月,症状无反复。结论:经腹腔镜改良Heller手术加胃底折叠术治疗贲门失弛缓症具有创伤小,术后康复快,疗效确切等优点。

  【关键词】食管失弛症;腹腔镜;胃底折叠术
                                                                  
  Laparoscopic modified Heller myotomy combined with toupet fundoplication for achalasia

  LI Yehua,ZHANG Siyu.

  Xiamen First Hospital of Fujian Medical University,Fujian 361003,China

  【Abstract】  Objective:To explore the technique and advantage of treating achalasia with laparoscopic minimally invasive surgery.Methods:A case with achalasia treated with laparoscopic modified Heller myotomy combined with toupet fundoplication was reported.Results:The operating time was 140min and the blood lose was 30ml.The patient ate soft meal normally and left hospital three days later after operation.After three months the patient\"s LES residual pressure,percent relaxation and the oesophagus basic pressure came back to normal,barium swallowing and 24 hours pH monitoring were normal.The patient was followed up for 6 months,the preoperative symptoms were disappeared.Conclusions:The laparoscopic modified Heller myotomy combined with toupet fundoplication has an advantage for its minimal invasion,shorter recovery period and assured curative effect.
                                                                   
  【Key words】  Esophageal achalasia;Laparoscopy;Fundoplication

  贲门失弛缓症的年发病率约为1/10万[1,2],其特点是食管体部缺乏蠕动,食管下括约肌不随吞咽相应松弛,造成吞咽困难、食物停滞和近端食管扩张。其主要治疗方法有口服药物、胃镜下局部注射肉毒素、球囊扩张和外科手术等。对于贲门失弛缓症,腹腔镜下改良Heller手术加抗返流手术能有效地解除此病引起的吞咽困难等症状,疗效肯定持久,与传统的开胸或开腹手术相比疗效相似,但手术创伤明显减轻,术后患者康复快。此术式在国外已经逐步推广[3],而国内仅见杨绥冲等[4]、蒋斌等[5]共6例报告。我院完成1例,疗效满意,现报道如下。

  1 资料与方法

  11 临床资料                                 

  患者女,29岁。病史20年,症状主要是吞咽困难和进食后呕吐,一般在进食完毕后立即伴有胸骨后疼痛、烧心感,近1年来症状明显,体重下降约8kg(入院时体重仅38kg)。钡餐示食管中度扩张,食管贲门连接处呈典型鸟嘴样狭窄(图2A)。胃镜检查见食道中下段扩张,贲门部粘膜向心性收缩狭窄。食管测压报告:LES(食管下括约肌)残留压明显升高,松弛率明显降低。食管呈同步性蠕动,波幅降低,时间延长。食管基础压明显升高,见表1,确诊为贲门失弛缓症。表1 手术前后食管测压及24h食管pH值测定结果(略)


  12  手术方法

  1.2.1 体位、穿刺孔点及器械                                 

  全身麻醉后,患者平卧取头高脚低30°位,呈反Tredenberg体位,双下肢分开固定。主刀者位于患者两腿之间,助手和扶镜手分别位于患者左右两侧。共5个穿刺孔(见图1A、1B),其中脐上1cm为腹腔镜观察孔,置入30°腹腔镜。左锁骨中线肋缘下方3cm为主操作孔,置入超声刀或持针器。右侧相对应处为副操作孔,置入抓钳。另于左腋前线脐水平及剑突下右侧3cm处作穿刺孔置入抓钳与五爪钳分别牵拉胃壁和肝脏。

  1.2.2 手术步骤                                 

  进腹后先用超声刀分离胃食管连接处小网膜,分离右侧膈肌脚表面的腹膜和膈食管韧带以及左膈肌脚表面的腹膜,直视下分离食管后间隙,钝性分离食管远端及贲门周围,游离胃底,注意保护迷走神经主干。打开部分膈肌脚,向上游离食管直至扩张部分,全长约8cm。用超声刀从食管贲门连接处先向上纵行切开食管下段肌层(见图3),全长约7cm,使食管全程粘膜膨出,再向贲门下方切开约1cm。从胃管注气检查未见贲门食道粘膜破损及渗漏。随后将左侧胃底沿食管后方拉至右侧行部分胃底折叠术(Toupet,270°),包绕食管下段2/3周径,将胃底缝合固定于两侧切开的食管浆肌层(见图4)。

  2 结果
                                                                   
  手术顺利,手术时间140min,术中出血量30ml。术后第1天胃肠道功能恢复,拔除胃管,自行下床活动并进食流质,第2天改进半流质,第3天进软食无异常后出院。术后症状完全消失,3个月时体重较术前增加7kg。复查食管测压提示LES残留压、松弛率及食管基础压均恢复正常,食管蠕动正常。术后3个月的钡餐结果显示为正常食管影像,见图2B。用Synectics Digitrapper MD 行便携式24h食管pH值测定结果正常,提示无胃食管返流。随诊6个月,无明显不适,症状无反复。

  3 讨论

  贲门失弛缓症的传统手术径路有经胸和经腹两种,各有优缺点。经胸径路显露食管充分,切开和剥离食管肌层比较容易,损伤粘膜的机率小。但经胸径路切口长,损伤大,对患者呼吸、循环系统功能影响较大。经腹径路不进胸,损伤相对较小,无需单肺通气,对麻醉的要求较低,对呼吸、循环系统功能干扰小。但食管显露受限,食管肌层切开不够长。但无论经胸或经腹手术由于创伤大,术后恢复时间长,一般不作为贲门失弛缓症的一线治疗。

  随着腔镜技术的发展,贲门失弛缓症的手术治疗方式发生了变化。从开放性手术到经胸腔镜,再到经腹腔镜行改良Heller手术,其手术创伤程度越来越小,缩短了手术和住院时间,减少了手术并发症的发生。对于经胸腔镜与经腹腔镜这两种手术途径的对比,多数作者认为后者较为理想。Stewart[6]认为,经腹腔镜手术与经胸腔镜相比手术及住院时间缩短,两组的术后并发症基本相似,经过平均17个月的随访,腹腔镜组的缓解率为90%,明显高于胸腔镜组的31%。

  经腹行改良Heller手术破坏了膈食管韧带,使食管抗胃返流的屏障受损,导致术后易发生胃食管返流性疾病,故有学者[7,8]认为,经腹行食管贲门括约肌切开术需加作抗返流手术(Dor或Toupet术)。本例患者加作Toupet手术,术后3个月无反酸表现,24h食管pH值测定正常提示无返流发生。

  通过此例手术我们体会到(1)术中游离胃底应充分,必要时将脾胃韧带上极部分切断,以利于左侧胃底充分游离没有张力,从而为胃底折叠术创造条件;(2)切开肌层前要充分游离贲门及食管下段周围的纤维脂肪组织,注意保护迷走神经前支;(3)切开贲门食管下段肌层时要适度,过浅达不到治疗效果,过深容易损伤粘膜。术中可先切开部分贲门食管下段肌层,然后用钝行推拨的方法继续分离,切开肌层时可用超声刀的钝面工作以利于止血,同时用超声刀的非工作面朝向粘膜以减少粘膜损伤的可能性,此时超声刀明显优于电刀或电钩;(4)完成改良Heller术后于术野局部注水,从胃管注气检查有无贲门食道粘膜破损及渗漏,若发现有则及时修补;(5)行Toupet手术将胃底与切开的贲门食管下端肌层缝合时勿过紧或过松,缝合材料可选用普通不吸收丝线,不但价格便宜,而且在镜下缝合打结比较容易。我们认为,经腹腔镜改良Heller手术加胃底折叠术具有创伤小,术后康复快,疗效确切等优点,值得临床推广应用。

  参考文献:

  [1]De Carle DJ,Achalasia.In:Jamieson GG(ed).Surgery of the oesophagus[M].Edinburgh:ChurchillLivingstone,1988.463-470.

  [2]Howard PJ,Maher L,Pryde A,et al.Fives years prospective study of the incidence,clinical features,and diagnosis of achalasia in edinburgh[J].Gut,1992,33(8):1011-1015.

  [3]Heniford BT,Matthews BD,Kercher KW,et al.Laparoscopic anterior esophageal myotomy and toupet fundoplication for achalasia[J].Am Surg,2001,67(11):1059-1067.

  [4]杨绥冲,王毅,聂勇,等.腹腔镜联合胃镜治疗贲门失弛缓症5例[J].武警医学,2004,15(5):389-390.

  [5]蒋斌,修典荣,陆少美,等.腹腔镜下括约肌切开胃底折叠术治疗贲门失弛缓症[J].中国微创外科杂志,2003,3(6):515-516.

  [6]Stewart KC,Finley RJ,Clifton JC,et al.Thoracoscopic versus laparoscopic modified Heller myotomy for achalasia:efficacy and safety in 87 patients[J].J Am Coll Surg,1999,189(2):164-170.

  [7]Raiser F,Perdikis G,Hinder RA,et al.Heller myotomy via minimalaccess surgery.An evaluation of antireflux procedures[J].Arch Surg,1996,131(6):593-598.

  [8]Mattioli S,Di Simone MP,Bassi F,et al.Surgery for esophageal achalasia.longterm results with three different techniques[J].Hepatogastroenterology,1996,43(9):492-500.

     作者简介:李业华(1970―)男,福建医科大学附属厦门第一医院普外科主治医师,主要从事腹腔镜微创外科的研究。

  (福建医科大学附属厦门第一医院,福建厦门,361003)

  (英文编辑:刘崇忠)

  (收稿日期:2005-04-05)

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李业华 主任医师

厦门大学附属第一医院 胃肠外科

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