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李永刚
李永刚 副主任医师
北京复兴医院 骨科

TLICS评分可以指导胸腰椎骨折治疗

胸腰椎脊柱骨折在临床中并不少见,如何治疗一直是临床上的难点。目前并没有一个统一的治疗方案来对此类骨折进行处置。

新版AO胸腰椎骨折分型对骨折进行了简化,并将患者的神经功能和其他内科合并症等情况纳入了评价体系内,结合了原先AO分型和TLICS分型的优点,但是其目前仍处於临床推广阶段,评分体系尚不完善,因此,目前临床上较为依赖,指导胸腰椎骨折治疗的评分体系仍是TLICS评分。首都医科大学附属复兴医院骨科李永刚

TLICS评分要求计算三个变量:脊柱骨折形态(压缩1分,爆裂+1分,移位或者旋转3分,脱位4分),神经功能状况(完整0分,神经根损伤2分,脊髓完全损伤2分,脊髓不完全损伤或者马尾神经综合征3分),后方韧带复合体完整性(完整0分,可疑损伤2分,损伤3分),三个变量计分总和超过4分(含4分)推荐手术,而小于4分,则推荐保守治疗。

尽管如此,目前国内完全遵照TLICS评分进行手术和非手术治疗选择的临床医生还是比较少见,对TLICS评分为一分或者两分的患者选择进行手术治疗的病例也比比皆是。

图1:女性,高处坠落伤,L1椎体骨折,神经功能完整。A,侧位是L1骨折,椎体前方高度丢失;B,C,轴位CT提示椎体爆裂性骨折,伴椎板骨折,TLICS评分为:2分(形态)+0分(神经功能)+0分(PLC),选择胸腰支具保守治疗6月,效果良好;D-F,保守治疗6月后,冠状位和轴位CT提示在T12-L1之间有骨桥形成,骨折椎体愈合,椎管内占位吸收;G,最末次随访,影像学提示无局部后凸畸形。

图2:30岁男性,7ft高坠落,神经功能完整。A,前后位X片提示T8骨折;B,矢状位T像提示PLC完整,无椎管内占位;C,伤后1年,矢状位CT重建;D,E,患者因存在严重的持续腰痛,行后路T5-T7,T9-10椎弓根螺钉固定,椎间融合。患者术后仅有短暂的背痛改善,但后面仍出现了腰背部疼痛。

图3:42岁男性,摩托车摔伤,神经功能完整,仅有轻度的颈部疼痛。A,矢状位CT提示T2椎体爆裂性骨折,关节突关节完整;B,轴位CT提示无椎管内压迫;C,矢状位T2像MRI显示无脊髓压迫;D,矢状位MRI抑脂像提示PLC损伤,TLICS评分2分+2分+0分,总分4分;E,行T1-3固定。

有些顶尖学者认为,TLICS评分对后方韧带复合体完整性过分强调,而忽视了脊柱前,中柱对脊柱稳定的重要性。由此造成的结果是,脊柱后凸畸形很严重,但没有神经症状和后方韧带损伤的病例推荐非手术治疗。尽管目前并没有文献证明脊柱后凸畸形会在远期对患者的功能预后造成影响,但是脊柱后凸畸形对脊柱外形和力线传递仍有潜在影响。

近日,巴西学者Andrei F. Joaquim就TLICS评分指导胸腰椎骨折治疗的有效性进行了研究,相关结论发表与JNS:spine杂志上。

研究者选取2009-2012年在该院就诊的脊柱骨折患者65例,按照TLICS评分标准决定是否需要手术:小于4分的患者行非手术治疗(共37例,组1),大于4分(含)的患者进行手术(共28例,组2),使用AIS评分作为最终的预后评价指标。

在组1中,28例压缩或爆裂性骨折而无神经症状的患者完成了随访,平均年龄44.5岁,随访时间1-36月,其中2例患者(TLICS评分为2分)后期因后背痛和轻度的局部后凸畸形而进行了手术治疗,但患者症状没有得到显著改善;在组2中,所有患者得到随访,随访时间1-18月,其中9例患者术前AIS评分E级,6例患者C级,1例患者B级,12例患者A级;治疗后随访结束时,E级为11例,D级为5例,A级为12例,在后期随访过程中未发现有患者出现神经功能障碍进行性加重。

表1:依据AIS分级,术前及术后患者不同神经功能状态分布

本研究是第一个前瞻性评价TLICS评分是否在临床中确实,有效临床实验。研究结论支持TLICS评分可以作为脊柱骨折患者是否需要手术治疗的标准。本研究的缺陷在于较少的病例随访数,较短的随访时间,没有对患者的日常生活功能进行评分等。

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