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李幼生 三甲
李幼生 主任医师
上海市第九人民医院 普外科

有关放射性肠炎的问与答

1.什么是放射性肠炎

放射性肠炎是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症。分别可累及小肠、结肠和直肠,故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎。不同部位的肠道内辐射耐受量的强弱依次为:直肠、乙状结肠、横结肠、回肠、空肠、十二指肠。放射性直肠炎最多见,发病率可达10%~60%。上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科李幼生

根据肠道遭受辐射剂量的大小、时间的长短、发病的缓急,一般将其分为急性和慢性两种。急性放射性肠炎多发生在放射治疗后数周,一般能自行愈合,放疗结束后6个月肠粘膜组织康复。慢性期发生在12个月以后,晚者也可能在放疗结束后数十年出现,常给病人带来巨大痛苦,后果严重,病残率及病死率较高,部分需外科治疗。

 

2.什么病人容易发生放射性肠炎

肠道放射性损伤的主要促发因素有:

1)放疗剂量和设备:放射治疗总剂量,放射野范围,放射时程及剂量分割等都会影响放射性肠炎的发生。现代直线加速器能够使深部肿瘤组织接受更高剂量的放射线治疗,通过计算机辅助放射剂量测定技术,照射野的设计更加精确,正常组织的放射损伤更小。

2)有无腹腔手术史:越来越多的证据表明 ,既往手术会增加慢性放射性肠炎的发生率 ,对此通常的解释是手术后粘连可将部分肠管固定而接受了过量放射线的照射。

3)身体素质:体态消瘦的病人、女病人及老年病人下垂至盆腔的小肠较多,这些病人接受盆腔放疗,发生小肠损伤的危险性增高。

4)联合化疗:实验和临床研究都表明,无论是于放疗的同时化疗或化疗后紧随着放疗,都能够增加放疗的疗效。不幸的是,在这种情况下放疗对周围正常组织的损伤作用也加重。多种化疗药物具有这种作用,包括52氟尿嘧啶、放线菌素 D、甲氨喋呤及阿霉素等。

5)血管堵塞:导致血管堵塞的疾病可能会增加放射性肠炎的发病率。De Cosse 等[ 14 ] 证明放疗合并有高血压、糖尿病、心血管疾病与放疗后发生放射性肠炎之间存在显著的正相关关系。

 

3.放射性肠炎有哪些表现?

放射性肠炎的临床症状,可出现在治疗早期,疗程结束后不久或治疗后数月至数年。

急性放射性肠炎:由于神经系统对放射线的反应,早期即可出现胃肠道的症状。一般多出现在放疗开始后1~2周内。恶心、呕吐、腹泻、排出粘液或血样便。累及直肠者伴有里急后重。持久便血可引起缺铁性贫血。便秘少见。偶有低热。痉挛性腹痛则提示小肠受累,乙状结肠镜检查可见粘膜水肿、充血,严重者可有糜烂或溃疡。

慢性放射性肠炎:慢性放射性肠炎的临床症状通常发生于放疗结束后12~24 个月,但晚者亦可能在放疗结束后数十年出现。所以对有盆腹部放疗病史、因腹部症状而就诊的病人应考虑慢性放射性肠炎之可能,在考虑原发癌症复发之前应该排除放射性肠炎,病人可能会经历一段较长时间的前驱症状期,如吸收不良,经常只有亚临床表现,此外乙状结肠直肠炎可能是慢性放射性肠炎最常见的临床症状。本病是一种进行性加重的疾病 ,主要表现为反复发作的腹绞痛和体重下降,继而出现腹泻和里急后重,这些前驱症状可持续数周至数年,最后出现肠梗阻、肠穿孔、肠道出血或肠瘘。

放射性直肠炎:常出现于照射后6~18个月。症状有腹泻、便血、粘液便和里急后重、大便变细和进行性便秘或出现腹痛者提示肠道发生狭窄。严重的病损与邻近脏器形成瘘管,如直肠阴道瘘,粪便从阴道排出;直肠膀胱妆可出现气尿;直肠小肠瘘可出现食糜混于粪便中排出,也可因肠穿孔引起腹膜炎,腹腔或盆腔脓肿。

放射性小肠炎:小肠受到放射线严重损伤时出现剧烈腹痛、恶心呕吐、腹胀、血样腹泻。但晚期表现以消化吸收不良为主,伴有间歇性腹痛、脂肪泻、消瘦、乏力、贫血等。

放射性肠炎引致的并发症主要有肠狭窄和肠梗阻、直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘或回乙结肠瘘、胃肠道溃疡和穿孔以及诱发结、直肠癌。放射性肠炎的病人常合并有放射性尿路损伤。

 

4.如何预防放射性肠炎的发生?

Stewart 等曾推荐基于并发症可预测性的“合理放疗”(logical radio therapeutic approach) ,即通过对肿瘤及其可能的扩散范围精确定位、放射线精确导向、计算机辅助方案设计 ,以及按危险因素和治疗目的设定个体化放疗剂量,使放射损伤最小化。将放射剂量高度分割也可能有助于降低慢性放射性肠炎的发生率。肠道造影研究发现,约 60 %接受盆腹部放疗病人的部分小肠处于照射野内,放疗时病人采取 tredelenburg 体位(垂头仰卧位) 或充盈膀胱可将回肠推移出照射野。Green等采用此方法 ,同时减少放射总剂量或缩小照射野,平均随访 3 年未发现病人发生放射性小肠病。将小肠隔离于盆腔之外的其他方法包括:将带蒂大网膜引入盆腔,置入硅胶假体或网兜 ,以及将膀胱缝合于骶前。在当前越来越接受放疗为直肠癌术后局部复发的治疗措施这一观点的情况下,应强调直肠癌经腹腔切除后关闭盆底腹膜的重要性。

药物预防放射性肠炎已有相关研究,但这些药物的确切作用还有待进一步的评价。有作者报道在小范围的前瞻性研究中,放疗时摄食要素饮食能减轻急性放射性肠炎的症状,其作用机制尚不明确,可能是因为要素饮食能减少胆盐分泌,而胆盐已被发现参与了放射性肠炎的发病过程

5.放射性肠炎怎么治疗?

1)非手术治疗:放疗期间病人出现腹痛、腹泻、呕吐,将每日放射剂量减少10 % ,常可减轻腹部症状,同时亦不影响疗效。急性放射性肠炎的发生可能与前列腺素介导有关,小范围的前瞻性研究发现,以缓冲乙酰水杨酸的阿司匹林,通过抑制前列腺素E 的合成能显著减轻腹泻、腹痛和腹胀的症状。胆盐拮抗剂(消胆胺) 能结合肠腔内胆盐而对腹泻有较好的疗效。甾体类激素保留灌肠对急性和慢性放射性直肠炎都有一定的疗效,在激素的基础上增加抗生素(柳氮磺胺吡啶、甲硝唑) 和锡类散,对直肠的炎症及出血有较好的疗效。

饮食调理和营养支持在放射性肠炎的治疗中具有重要地位。急性期应给予低油、无渣的饮食,少食含奶类及乳糖的膳食。经验表明,营养支持在放射性肠炎治疗中的作用包括:(1) 改善病人的营养状况和免疫功能,尤其是需要接受手术治疗的病人,可增强病人对手术的耐受力,减少术后并发症的发生;(2) 可减少消化液分泌 ,缓解腹泻、腹痛等临床症状; (3) 促进受损肠黏膜修复。营养支持首选肠内营养,对于不能耐受肠内营养或肠内营养补充不足的部分,可由静脉营养补充。谷氨酰胺是肠黏膜细胞特异性营养物质,对肠黏膜的再生及维护肠屏障功能均具有重要作用。我们对已排除肿瘤复发的放射性肠炎病人,在营养支持的基础上,给予谷氨酰胺和生长激素,行肠康复治疗,已取得较好的疗效。

 

2)手术治疗:多数外科医师在其职业生涯中很少诊治慢性放射性肠炎病人,显然在这种情况下应该向经验更丰富的外科医师请教。放射性损伤的肠道是一个棘手的难题,需要由经验丰富的医生采取谨慎的治疗,治疗目标应适当低调。多数放射性肠炎并发肠梗阻不属于急症,病人可以得到充分的支持治疗和术前准备,包括机体准备和心理准备。围手术期营养支持是保证手术成功的重要措施之一,如果可能,手术应该延迟到营养支持后机体获得正氮平衡;营养状况改善之后施行。

小肠部分或完全梗阻是慢性放射性肠炎最常见的外科治疗适应症,其他常见的手术指征是内科治疗不能控制的出血、肠穿孔伴发腹腔感染、肠瘘形成等。手术方式主要包括:病变肠管切除一期吻合术及保留病变肠管的手术 (短路吻合术、粘连松解术或肠造口术 ) 。前者可一次切除病变肠管,虽然吻合口瘘的发生几率较大,手术创伤大,但是可以避免再次手术,恢复肠道连续性,符合肠道生理学要求;后者对患者创伤小,肠造口术还可避免吻合口瘘,但由于不符合肠道生理学要求,术后患者生存质量较差。因此,各种术式都有其优缺点,必须根据患者具体情况设计合适的手术方案,这是手术成功的关键之一。

 

5.放射性肠炎要与哪些疾病鉴别?

一般情况下,根据患者有放射性治疗的病史,在排除肿瘤复发的情况下,结合所述临床表现,可初步诊断放射性肠炎;腹部X片、CT检查有助于诊断。

上述放射性肠炎的晚期表现和癌肿的复发与转移需作X线钡剂检查、肠系膜血管造影、内窥镜检查、活组织检查以资鉴别。在鉴别诊断时应考虑其他疾病,如非特异性溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核、肠道脂代谢障碍综合征(Whipple)等。

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李幼生
李幼生 主任医师
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