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李云波 三甲
李云波 主任医师
北京中医药大学第三附属医院 妇科

病历填写方法

病历填写方法:

(1)病历提示是作为诊病的需要提出问题的,它有助于中医生和病人在网上真实无误的交流,共同筑起中医诊病中病的堡垒。这是网络诊病的特点。

(2)按提示填写好一条后,把提示删去,形成一段正常的述说段落,然后再填写下一条。

(3)一条条填写完毕后,检查句、段、标点符号是否有误。形成一篇完整真实的疾病记录。可以发到任一中医群,任一个中医生诊病。避免不必要的误会和错误。看病资料是很严肃的东西,是决定中病的重要因素之一。万不可大意。病人首先必须对自己负责。北京中医药大学第三附属医院妇科李云波

  (4)取得舌象资料图片资料是至关重要的。可以自己用数码摄象机或电脑摄象头进行拍摄,输入电脑资料库后再传给医生处理。若无设备,可以让医生在看病视频时现场拍摄。此时患者对着强光线和摄象头伸出全舌,定好位,让医生点“屏幕截图”按程序操作拍照取象清晰即可。舌象图片需要至少三张,正面全舌(能看到舌根)、侧面全舌,舌底。

(5)有些实在是条件不允许的,填写不出来的,就只好算了。

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病历表:

1、请详细填写下列条目

姓名(真名): 性别: 女?男? 年龄: ?岁 出生: 19?年 ?月 ?日?时 职业: ? 婚否: 已?未?

身高:?厘米  体重: 斤肤色: 黑 ?黄? 体形: 瘦 胖 发病时间:年月

籍贯:省?县?乡:

现住址(具体到市,县):

有无不良嗜好(抽烟,喝酒,手淫,熬夜等等):

主诉:描写你自觉最主要的痛苦症状和发生时间。(作为治病的主要参考,请详细填写):

主症特点(那些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状):

现病史:详述此次疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,诊治过程和效果反应:

既往史:简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗服药(品种情况,反映与本病有关的一些资料:

其他史:包括个人情况、家庭情况:

2、请选择下列身体部位所具症状—— (把症状复制到后面冒号后,有不同症状者请另注明,没有者请填无/正常):

发热(高,中,低热:潮热。定时热,部位发热,全身发热):

面色(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):

眼象:(红,肿,痛,白睛颜色:色青,色黄,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,昏花,流泪,胀感?眼下颜色,----左,右):

舌象、舌质 颜色:(红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点?何处?舌尖红,舌边红?) :

舌体:(瘦,胖,舌边有无齿痕,舌体是否干燥?湿润,适中):

舌苔:(厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔?或有无裂痕?或是否光洁如镜?有无剥脱?) :

脉象(直接按病历本写上即可,非专业人士也可以按下面稍作选择。):

*左:(快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?) :

*右: (快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?) :

头(痛,晕,胀,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):

颈(僵,痛,酸,重,胀,部位?何时加重?睡醒?活动干活?):目(干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右):

耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):

鼻(不通,流涕,左孔,右孔,全孔,鼻涕稀稠,颜色,有无鼻息肉,鼻中隔偏曲,鼻炎,(副)鼻窦炎):

口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?无味?有无泛酸?有无异味?溃疡?肿痛?

睡时是否流口水?):

口唇(红润,淡红,深红,淡白,苍白,青黑,干裂,口疮):

呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐):

咽(干,痛,痒,吞咽困难,感觉有异物):

胸(满,闷,胀,痛,热,凉):

乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):

胁(胀,痛,热,凉,左,右):

心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快):

心下(满,堵,胀,烧,痛):

胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质,何时加重?饭前,饭后?):

腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):

肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,部位?左,右):

臂(痛,凉,热,酸,麻,部位?左,右):

手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,部位?左,右):

背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,部位?左,右):

腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,部位?左,右,上,下,中间):

外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):

腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,部位?左,右):

膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右):

足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右):

足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):

足趾(麻,痛,胀,凉,热,部位?左,右):

3、请选择与下列项目对应的身体状况——

饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):

食(多,少,喜凉,喜热,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):

睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?失眠为不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?):

大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?):

小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无 浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?):

皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?):

★ 女性还附加以下几条:

月经(周期?多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块,闭经):

白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭):

胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?)怀孕?生产?,流产:

4、请回答身体是否有如下这些症状——

发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕):

5、七情何者为重——忧郁,思虑,悲伤

忧郁(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸):

6、 所做过的检查:血压?血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,CT,核磁等等:

7、请将患者病变部位、颜面、舌头拍照贴图一并发来。

注意:请大家尊重中医的劳动。每一个处方,都凝聚了中医的辛勤劳动和宝贵时间。提醒不相信中医的人,不要找中医开方。

缘于网络诊病的特殊性,难于做到全面四诊,请认真考虑是否真正同意用药。一旦用药,即为同意用药,由此所产生的一切后果自负。为对自己负责,请一定及时反馈情况,以便修正治疗方案和处方。

如果病人没填好病历,中医生费时费力看,不得要领。又不能修改,修改了更会出问题。那病就没法看了。即便勉强看也容易出偏差的。

 

这是病人填写后的病历样本。

枫飘: 18:19:09

姓名(真名):某某某
.性别: 男
年龄: 24岁 
出生: 1986年 10月10日 
职业:计算机 
婚否:未  
身高:1.7厘米  
体重:135 斤 籍贯:广东省汕头市  
现住址:广东-佛山
 
发病时间:2007年
 

主要症状:前列腺炎、阴囊囊肿,精索静脉曲张。

详细症状:尿痛,尿黄,尿分叉,疲倦,乏力,脸有时容易烘热,爱出汗,口干,口渴,阴囊潮湿,发热,出汗、气短、心烦、易恐、乏力倦力,少气懒言、嗜卧、梦遗,阳痿,早泄,胃灼热。胃胀胃痛。有时觉得手心发热,

有时吃知柏地黄丸和金匮肾气丸觉得精神会好些,但是觉得时好时坏,有服过一些西药,效果不好,弄得出胃病,两眼干涩,流泪,眼精觉得有些肿肿的感觉,有时容易流些泪水一样的东西,有时觉得好酸痛的感觉
,舌淡红,脉象:80下/分钟   颈痛,酸,坐久了更容易酸
有时觉得咽喉不舒服,说话声音小,说话不清楚,胸闷胀满,两边胁胀痛,有时觉得心烦。心跳快。饭后容易胀满,没那么快消化,有时痛,有时有肠鸣音,容易腰酸,外阴坠胀,中午睡醒后容易手脚麻。饮少,喜温,有点厌油。睡眠质量差,平时容易困倦。多梦,有时便秘。
小便有时多,晚上二三点都要起床小便一次,但是尿量不多。有时觉得有些热热的,尿黄,尿痛。忧郁。

有做过CT之类的检查都正常。

 

李云波
李云波 主任医师
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