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范永升教授治疗结缔组织病相关间质性肺病经验

发表者:李正富 757人已读

间质性肺病常继发于系统性硬化、多发性肌皮肌炎、干燥综合征等多种弥漫性结缔组织病。该病预后较差,致死率高,是威胁患者生命的主要原因之一。范永升教授是全国老中医药专家学术经验继承指导老师,在应用西医治疗基础上运用中医辨病辨证相结合的方法治疗结缔组织病相关间质性肺病,提高了该病治疗的有效性,显著改善了患者的临床症状和生活质量。笔者有幸随师侍诊多年,现将范师治疗该病的临床经验做一整理,以飨同道。浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院)风湿免疫科李正富

中医病名、病因和病机

中医古籍无间质性肺病之名,可隶属于“肺痹”、“肺痿”等范畴。“肺痹”出自《素问·玉机真脏论》:“风寒客于人,……弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,发咳上气。” “肺痿”始见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》:“寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病。”

范师认为,本病的发生与先天禀赋不足、外感六淫、饮食失宜、情志不舒和劳倦等有关。痹病之人,阳虚阴寒之体,复感风寒湿邪,内舍于肺,痰湿内生;或感受燥热,灼津炼痰,痰热阻肺;或嗜食辛辣炙煿、烟酒无度,久而痰热内生;或情志不遂,肺气内伤,痰浊内生;或劳倦过度,虚劳内伤,损伤肺气。以上内外之因,痹病日久,最终导致痰瘀阻肺,肺失宣降,形成肺痹。本病的性质为本虚标实,本虚主要为肺脾肾亏虚,标实主要为寒湿、燥热、痰浊、瘀血。

中医治则治法

本病的治疗原则为宣降肺气、扶正祛邪。根据感邪时偏于标实,平时偏于本虚的不同,有侧重的选用扶正或祛邪。邪实兼以散寒除湿、清热润燥、清热化痰、活血化瘀;正虚兼以滋阴润肺、补脾益肺、益气养阴、补肾纳气。

中医辨病辨证

间质性肺病病因病机复杂,不同的结缔组织病有各自的病机特点,一种疾病引起的间质性肺病可以有不同的证侯类型,处方用药亦有差别,根据范师经验,结合西医疾病和中医辨病辨证,临床可见以下证型。

1.寒湿阻肺 多见于系统性硬化和类风湿关节炎患者。症见咳吐稀白痰涎,咳逆喘满,遇冷加重,或伴手指遇冷变白变紫,或伴手指皮肤硬肿,麻木不仁,或伴有四肢关节疼痛,背寒怕冷。舌淡苔白,脉弦紧。治法:温肺散寒、化痰降逆。方药:黄芪桂枝五物汤合小青龙汤加减:黄芪、桂枝、炒白芍、炙麻黄、苦杏仁、桔梗、细辛、姜半夏、干姜、五味子、生甘草。伴胃纳减退、便溏加白术、茯苓健脾益气;咳喘甚、痰多加炙百部、川朴花止咳化痰平喘;伴雷诺现象加当归、川芎活血通络;伴手指关节疼痛或晨僵,加羌活、片姜黄祛风除湿通络。

2.痰热郁肺 多见于急性间质性肺炎或合并肺部感染的结缔组织病患者。症见发热,咳嗽气急,咳痰黄或腥臭,胸闷喘促,或胸痛,或烦躁汗出,舌红苔黄或厚腻,脉滑数。治法:清肺化痰,祛瘀通络。方药:麻杏石甘汤合小陷胸汤加减:炙麻黄、苦杏仁、桔梗、石膏、生甘草、瓜蒌皮、竹沥半夏、黄芩、鱼腥草、芦根、地龙。伴恶寒、发热加银花、柴胡疏风散热;伴烦躁便秘加桃仁、制大黄通便;伴咽痛加玄参、连翘解毒利咽;伴红斑,加丹皮、生地、赤芍凉血散瘀。

3.痰瘀阻肺 多见于疾病亚急性期或慢性期。症见胸闷气短喘息,稍劳加重,咳痰白黏,面色、唇甲紫暗,舌质暗,舌下青筋显露,苔腻,脉滑涩。治法:化痰降逆,祛瘀通络。方药:二陈汤、丹参饮合千金苇茎汤加减:姜半夏、陈皮、茯苓、生甘草、砂仁、苦杏仁、桔梗、生米仁、芦根、桃仁、丹参、降香、地龙。咳痰黄稠,加黄芩、瓜蒌皮清热化痰;伴胃脘痞满,恶心欲吐,加苍术、石菖蒲和胃化湿;伴纳差,便溏,加黄芪、白术健脾益气;伴消化不良,加炒鸡金、焦三仙健胃消食。

4.燥热伤肺 多见于干燥综合征所致间质性肺病。症见干咳,咳声短促,气喘,痰少白黏,或痰中带血,或声音嘶哑,常伴口干眼干,午后潮热,五心烦热,盗汗,舌红,或见干裂,少苔或无苔,脉细数。治法:清燥润肺,化痰止咳。方药:清燥救肺汤加减:北沙参、生甘草、石膏、苦杏仁、桔梗、麦冬、天花粉、桑叶、川贝粉。痰中带血,加白茅根、仙鹤草清热止血;伴潮热、盗汗加银柴胡、胡黄连清虚热,穞豆衣、浮小麦敛阴止汗;伴手足心热加知母、黄柏滋阴清热;伴咽干、咽痛加玄参、胖大海清热利咽;伴眼干涩,加枸杞子、谷精草清肝明目;伴便干加生地、玄参、桃仁滋阴通便。

5.气阴两虚 多见于疾病慢性迁延期。症见咳唾涎沫,短气喘息,咽干口燥,乏力,消瘦,纳差,舌淡暗,苔少,脉沉细。治法:益气养阴,化痰通络。方药:麦门冬汤加减:麦冬、姜半夏、生甘草、太子参、红枣、五味子、北沙参、丹参、地龙。咳甚加苦杏仁、桔梗宣降肺气;痰黏难出,加川贝粉、瓜蒌皮润肺化痰;伴食少便溏,加白术、茯苓健脾渗湿。

6.肺肾气虚 此型临床最危重,涉及肺肾心,预后极差,危及生命。症见气息短促,呼多吸少,动则尤甚,甚或张口抬肩,倚息不能平卧,痰白如沫,咳吐不利,胸闷,面色晦暗。舌质淡暗或紫暗,苔白,脉沉细无力。治法:补肺纳肾,降气平喘,化痰通络。方药:补肺汤合参蛤散加减:生黄芪、生晒参、五味子、炙紫菀、蛤蚧、干姜、姜半夏、川朴花、苦杏仁、茯苓、陈皮、生甘草。喘逆甚,肾不纳气,加灵磁石、沉香纳气归元;心悸,面唇青紫,舌紫暗,加丹参、降香、砂仁行气化瘀;心动悸,脉结代,合用炙甘草汤益气滋阴,温阳复脉。

用药特点分析

1.重在宣肺。《症因脉治·卷三·痹证论》:“肺为华盖恶热恶寒或悲哀动中肺气受损而肺痹之症作矣。”无论何种病因,终致肺气失于宣降,出现咳逆上气的表现。范师善用麻黄、桔梗、杏仁开宣肺气,以恢复肺脏的宣肃功能,取“提壶揭盖”之意。

2.祛除痰瘀。本病病程迁延,缓慢进展,易于产生痰瘀等病理产物,因此化痰通络应贯穿治疗过程始终。范师多用姜半夏、川朴花、苍术燥湿化痰;或鱼腥草、半夏、瓜蒌皮、黄芩清热化痰;并用丹参、桃仁、地龙药物活血通络。范师喜用大剂量鱼腥草,常用30g,文献报道,鱼腥草具有解热、抗炎、抗菌、抗过敏、镇咳和增强免疫功能等药理作用1]

3.重视润燥。《类证治裁》:“燥在上,必乘肺,为燥嗽”。体现了肺脏易被燥邪所伤的特点。肺脏喜清肃濡润,燥则伤津。本病多有干咳少痰,或痰少而稠,难于咳出,甚则出现痰中带血等症状,范师喜用天花粉、玄参清热润燥,或北沙参、麦冬滋阴润肺,或五味子滋阴敛肺。

4.善用温药。《金匮要略·湿病脉证并治第九》“湿气在内……若上干肺,发为肺寒,宜小青龙汤。”对于“肺寒”患者,表现为怕冷、咳痰清稀、咳喘倚息不得卧,范师取小青龙汤治法,善用麻黄、桂枝、干姜、细辛等温肺化饮、开宣肺气。文献报道,小青龙汤具有止咳平喘、解热、抗炎和抗过敏等药理作用2]

病案举例

1.患者女,54岁,因四肢关节肌肉疼痛、双手指皮疹5年,咳嗽3月就诊。5年前出现四肢关节疼痛,伴四肢近端肌肉酸痛,双手抬举受限,并有手指鳞屑样皮疹、裂纹。3月前出现咳嗽,气急,伴发热,体温在38上下,查磷酸肌酸激酶(CK293U/L,抗Jo-1阳性,CRP14.8mg/LESR29mm/h。胸部HRCT提示两下肺间质性改变。查体:双手近端指间关节Gottron征,指端有裂纹。西医诊断:皮肌炎 间质性肺病。中医诊断:肺痹(气阴亏虚,痰瘀阻肺)。

初诊:咳嗽,咳痰白黏为主,带有少许黄痰,活动后气促,伴有低热、乏力、口干,舌淡暗,苔薄腻,脉略滑。治法:益气养阴,化痰通络,宣肺平喘。方药:太子参30g、炒白术15g、麦冬20g、生甘草9g、苦杏仁6g、桔梗6g、炙麻黄5g、瓜蒌皮12g、姜半夏9g、黄芩9g、鱼腥草30g、芦根20g、炙紫菀9g、浙贝9g、炙百部30g、丹参30g、郁金9g7剂,水煎服,日1剂。

二诊:咳嗽较前减少,咳痰少量,不易咳出,白痰为主,乏力减轻,活动后无明显气短,仍有低热,口干明显。治宗前法,加强滋阴作用。前方麦冬、芦根均加量至30g续进7剂。

三诊:咳嗽消除,乏力减轻,发热消退,无胸闷气急,口干好转。治法同前。前方去炙百部,鱼腥草减量至15g续进7剂。

仅服药三周患者发热、咳嗽消退,无胸闷气短。复查肺HRCT提示两下肺间质病变基本吸收。CK199U/LCRP0.0mg/LESR12mm/h。如此纯中药治疗取得了良好的疗效。

2.患者,女,49岁,因双手遇冷变白变紫10年,口干眼干3年,胸闷气急半年就诊。10年前出现双手遇冷变白变紫,随后出现双手指皮肤肿胀变硬。3年前出现口干,伴猖獗齿,同时眼干,欲哭无泪。半年前出现胸闷气急,查ANA1320,抗SSa阳性,血沉62mm/h,肺部HRCT示:两下肺弥漫性间质性炎症。查体:面部表情僵硬,鼻唇沟变浅,额纹减少,口腔内无牙齿,指尖凹陷性斑痕。颜面及手指皮肤变硬,两下肺可闻及Velcro啰音。西医诊断:系统性硬化 干燥综合征 间质性肺病。中医诊断:肺痹(寒湿痹阻,痰瘀阻肺)。予以予强的松15mg qd及中药治疗。

初诊:双手遇冷变白变紫,手指皮肤变硬,口眼干燥,胸闷气短,舌淡苔薄白,脉沉细。治法:益气温阳,宣肺平喘,方药:生黄芪30g,桂枝9g,炒白芍30g,炙甘草10g,红枣10g,川芎15g,杏仁5g,广地龙12g,姜半夏9g,瓜蒌皮10g,黄芩12g,丹参30g14剂,日1剂,水煎服。

二诊:患者胸闷好转,活动后气急,时有咳嗽,少量咳痰,大便偏稀,舌淡苔薄白,脉沉细。治法同前,固护脾胃,加强润肺止咳。前方去杏仁加干姜5g,芦根30g,炙百部15g。续进14剂。

三诊:患者胸闷、气急减轻,少许咳嗽,舌淡苔白,脉沉细。治宗前法,加强宣肺、化痰通络。前方改桂枝6g,去炙百部,加炙麻黄3g,石菖蒲9g,郁金9g 化橘红6g。续进14剂。

如此中西医结合治疗约半年,患者雷诺现象好转,胸闷气急明显改善,复查ESR正常,肺HRCT显示两下肺间质病变较前明显改善,激素逐渐减至强的松10mg qd

参考文献

[1]杜向群,陈敏燕,许颖.鱼腥草成分、药理的研究进展.江西中医,2012,43(2):66-68

[1]DU Xiang-qun,CHEN Min-yan,XU Ying.Research progress of Heartleaf houttuynia herb’s composition and pharmacology.Traditional Chinese medicine of JiangXi,2012,43(2):66-68

[2]姚玉兰,龚享文,潘玲,.小青龙汤的药理作用及其治疗支气管哮喘的作用机制研究.广西中医学院学报,2008,11(4):51-53

[2]YAO Yu-lan,GONG Xiang-wen,etc.PAN Ling. Research of Xiaoqinglong decoction’s pharmacological functions and its mechanism of treating bronchial asthma. Journal of Guangxi college of traditional Chinese medicine,2008,11(4):51-53


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发表于:2019-07-16 22:40

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