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甲状腺癌预防和治疗(毕业论文)

李智 主治医师 佳木斯市肿瘤结核医院 普通外科
2011-12-21 4020人已读
李智 主治医师
佳木斯市肿瘤结核医院

中文摘要  

1.1目的:

探讨分化型甲状腺癌各危险组的划分及其与治疗和预后的关系。

1.2方法:

回顾分析514例分化型甲状腺癌患者,借助于单和多变量分析确定有意义的预后因素,再根据这些因素将患者分成低、中和高三个危险组。应用Kaplan—Meier方法计算出各危险组患者以及各预后因素所表现出来的生存曲线。佳木斯市肿瘤结核医院普通外科李智

1.3结果:

结果长期生存率在低、中和高危组分别为98.3%、83.6%和42.9%。在低危组和部分选择出来的中危组患者仅做腺叶及峡部切除,而在高危组及部分选择的中危组患者则做较广范围切除,术后再辅以内或外放射治疗。

1.4结论:

结论将分化型甲状腺癌分成三个危险组并借以制订治疗措施和判断预后是十分正确的。

1.5关键词:

甲状腺肿瘤;外科手术;预后;危险因素

 

 

 

Abstract

Objective:Explore differentiated thyroid cancer risk division of the group and its treatment and prognosis of the relationship

Method:Review 514 cases of differentiated thyroid cancer patients, with the aid of single and multivariate analysis to identify significant prognostic factors, again according to these factors will patients into low and high three dangerous group applied Kaplan Meier method is used to calculate the risk groups of patients, and the various prognostic factors have performed the survival curves

Results:Thyroid cancer; Surgery; Prognosis, Risk factors result in long-term survival low and high risk group were 98.3% 83.6% and 42.9% in low-risk group and part of the selected in groups of patients are only do gland leaves and the spondylolysis resection, and in high-risk groups and some choice in the dangerous groups of patients are doing a wide range resection, postoperative again complementary with outside or inside of the radiation therapy

Conclusion:Conclusion will be differentiated thyroid cancer risk is divided into three groups and so as to make treatment measures and prognosis is very correct.

Key words:Thyroid cancer; Surgery; Prognosis, Risk factors

 

  

目       录

 

一、中文摘要……………………………………………………………………………1

二、英文摘要……………………………………………………………………………3

三、前言…………………………………………………………………………………4

四、资料与方法…………………………………………………………………………5

五、结果与分析…………………………………………………………………………6

六、讨论…………………………………………………………………………………9

七、参考文献……………………………………………………………………………11

 

 

  

前言

3.1  概述

   甲状腺癌大约占所有癌症的1%,在地方性结节性甲状腺肿流行区,甲状腺癌特别是低分化甲状腺癌的发病率也很高。据国际癌症学会资料统计,各国甲状腺癌的发病率逐年增加。我国上海市1960年发病率为1.02/10万,1972年为2.panjk/10万,1978年已升高对3.80/10万。据上海医科大学附属中山、华山医院统计,两院於1975~1985年共收治甲状腺疾患6432例,其中甲状腺肿瘤4363例,甲状腺癌占435例,为甲状腺全部肿瘤的10.1% 甲状腺癌以女性发病较多,男女之比1∶2.58,以年龄计,从儿童到老年人均可发生,但与一般癌肿好发于老年人的特点不同,甲状腺癌较多发生于青壮年,其平均发病年龄为40岁左右。 各种类型的甲状腺癌年龄分布亦异,在甲状腺恶性肿瘤中,腺癌占绝大多数,而源自甲状腺间质的恶性肿瘤仅占1%。乳头状腺癌分布最广,可发生于10岁以下儿童至百岁老人,滤泡状癌多见于20~100岁,髓样癌多见于40~80岁,未分化癌多见于40~90岁。

3.2  病因

   具体确切的病因目前尚难肯定,但从流行病学调查、肿瘤实验性研究和临床观察,甲状腺癌的发生可能与下列因素有关。

  (一)遗传因素 约5~10%甲状腺髓样癌有明显的家族史,而且往往合并有嗜铬细胞瘤等闰,推测这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关。

  (二)碘和TSH 摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变。如瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发病率为2ermil;较柏林等非流行高出20倍。相反,高碘饮食也易诱发甲状腺癌,冰岛和日本是摄碘量最高的国家,其甲状腺癌的发现率较其他国家高。这可能与TSH刺激 甲状腺增生的因素有关。实验证明,长期的TSH刺激能促使甲状腺增生,形成结节和癌变。

  (三)其他甲状腺病变 临床上有甲状腺腺癌、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿发生癌变的报道,但这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定。以甲状腺腺瘤为例,甲状腺腺瘤绝大多数为滤泡型,仅2~5%为乳头状瘤;如甲状腺癌由腺瘤转变而成,则绝大多数应为滤泡型,而实际上甲状腺癌半数以上为服头状癌,推测甲状腺腺瘤癌变的发生率也是很小的。

  (四)放射性损伤 用X线照射实验鼠的甲状腺,能促使动物发生甲状腺癌。实验证明131Ⅰ能使甲状腺细胞的代谢发生变化,细胞核变形,甲状腺素的合成大为减少。可见放射线一方面引起甲状腺细胞的异常分裂,导致癌变;另一方面使甲状腺破坏而不能产生内分泌素,由此引起的促甲状腺激素(TSH)大量分泌也能促发甲状腺细胞癌变。

  在临床上,很多事实说明甲状腺的发生与放射线的作用有关。特别令人注意的是,在婴幼期曾因胸腺肿大或淋巴腺样增殖而接受上纵隔或颈部放射治疗的儿童尤易发生甲状腺癌,这是因为儿童和少年的细胞增殖旺盛,放射线是一种附加刺激,易促发其肿瘤的形成。成人接受颈部放射治疗后发生甲状腺癌的机会则不多见。

3.3  病理

  由于甲状腺癌有多种不同的病理类型和生物学特性,其临床表现也因此各不相同。它可与多发性甲状腺结节同时存在,多数无症状,偶发现颈前区有一结节或肿块,有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。有的患者长期来无不适主拆,到后期出现颈淋巴结转移、病理性骨折、声音嘶哑、呼吸障碍、吞咽困难甚至Horner综合征才引起注意。局部体征也不尽相同,有呈甲状腺不对称结节或肿块,肿块或在腺体内,随吞咽而上下活动。待周围组织或气管受侵时,肿块即固定。

  (一)乳头状腺癌 是甲状腺癌中最常见的类型,约占70%。大小不一。一般分化良好,恶性程度低。癌组织脆软易碎,色暗红;但老年患者的乳头壮癌一般较坚硬而苍白。乳头状癌的中心常有囊性变,囊内充满血性液。有时癌组织可发生钙化,切面呈砂粒样。上述囊性变和钙化与癌肿的恶性程度与预后无关。显微镜下见到癌瘤由柱状上皮乳头状突起组成,有时可混有滤泡样结构,甚至发现乳头状向滤泡样变异的情况。乳头状腺癌叶有完整的包膜,到后期同样可以穿破包膜而侵及周围组织,播用途径主要是淋巴道,一般以颈淋巴结转移最为常见,约在80%的儿童和2%的成年患者可扪及淋巴结,其次是血液肺或骨。

  (二)滤泡状腺癌 较乳头状腺癌少见,约占甲状腺癌的20%,居第二位,其患者的平均年龄较乳头状癌者大。癌肿柔软,具弹性,或橡皮样,呈圆形、椭圆形或分叶结节形。切面呈红褐色,可见纤维化、钙化、出血及坏死灶。分化良好的滤泡状腺癌在镜下可见与正常甲状腺相似的组织结构,但有包膜、血管和淋巴管受侵袭的现象;分化差的滤泡状腺癌则见不规则结构,细胞密集成团状或条索状,很少形成滤泡。播散途径虽可经淋巴转移,但主要是通过血液转移到肺、骨和肝。有些滤泡状腺癌可在手术切除后相隔很长时间才见复发,但其预后不及乳头状腺癌好。

  (三)甲状腺髓样癌 占甲状腺癌的2~5%。此病由Hazard于1959年首先描述,具有分泌甲状腺降钙素以及伴发嗜铬细胞瘤和甲状腺腺增生(Ⅱ型多发性内分泌肿瘤,MENⅡ)的特点。髓样癌源自甲状腺胚胎的鳃后体(ultimobranchial body),从滤泡旁明亮细胞(C细胞)转变而来。滤泡旁细胞是来源于神经嵴的内分泌细胞,这些内分泌细胞具有一种共同的功能,即能摄取5-羟色胺和多巴胺等前体,并经其中的脱羧酶予以脱羧,所以也称为胺前体摄取脱羧细胞(amine precursor uptake and decarboxylation),简称APUD细胞。肿瘤多为单发结节,偶有多发,质硬而固定,有淀粉样沉积,很少摄取放射性碘。癌细胞形态主要由多边形和梭形细胞组成,排列多样化。

  (四)甲状腺未分化癌 占甲状腺癌的5%,主要发生于中年以上患者,男性多见。肿块质硬而不规则,固定,生长迅速,很快弥漫累及甲状腺,一般在短期内就可浸润气管、肌肉、神经和血管,引起吞咽和呼吸困难。肿瘤局部可有触痛。显微镜下见癌组织主要由分化不良的上皮细胞组成,细胞呈多形性,常见核分裂相。颈部可出现淋巴结肿大,也有肺转移。该病预后差,对放射性碘治疗无效,外照射仅控制局部症状。

3.4  临床

分化型甲状腺癌约占全部甲状腺恶性肿瘤的90%,其全部生存率和结果是令人满意的。然而,高危组患者的表现要比低危组相差很多。人们常以45岁为界分成高低两个危险组。无论是国际抗癌联盟(UICC)或是美国癌症联盟(AJCC)均限定45岁以下的青年甲状腺癌患者没有III和Ⅳ期病例,这是唯一一个将年龄包括在分期系统的人类癌症。也就是说年龄仍然是分化型甲状腺癌主要的预后因素,在确定治疗计划之前必须考虑到这一因素。分化型甲状腺癌有着独特的生物学行为,它一方面生长缓慢是一种十分懒惰的肿瘤,对周围组织也没有明显的侵犯,预后良好:而另~方面,随着年龄的增长逐渐变得更具侵袭性,向甲状腺外扩展、向周围的组织和器官侵袭生长。为了使疾病得到长期控制,必须整块彻底切除肿瘤。而根据上述这种疾病的特性和表现,外科手术切除的范围则完全不同,随之而来的术后并发症也与甲状腺手术的范围成正比,有的甚至是致命的,这当然也与手术医师的经验有~定的关系。有关分化型甲状腺癌切除的范围目前仍有争论。目前人们更注重功能保全性手术(conservation surgery),即在不影响肿瘤根治的前提下,保证或提高患者治疗后的生存质量。很显然分化型甲状腺癌的治疗设计和手术切除范围,应根据危险组别以及预后因素等来决定。在工作实践中发现有相当~部分患者的表现界于高、低危两组之间,因此有必要将其分为高、中、低危三组为好。本文力图应用回顾分析方法,将大宗病例长期随诊结果做深入细致的研究,找出并确定影响分化型甲状腺癌预后的几种因素,分出高、中、低三个危险组。从而为这种疾病的治疗奠定一个有临床实用价值的理论基础。

 

 

 

 

资料与方法

自1985年至1995年我们共为514例分化型甲状腺癌。(包括乳头状癌、滤泡样癌)进行了治疗。其中乳头状腺癌367例(占71%),滤泡癌147例(占29%)。男性131例(占25%),女性383例(占75%)。男女比例为1:2.9。年龄最小10岁,最长78岁,中位年龄39.9岁。随诊期10~20年。两个独特的与预后有关的因素被考虑,一个是与患者有关的因素(年龄,性别);一个是与肿瘤有关的因素(大小、甲状腺外扩展、组织学类型分化程度和有无远处转移等)。基于这些预后因素将患者分成低危和高危组。年青又伴随低危肿瘤,如肿瘤小于4 cm、没有向甲状腺外扩展、属于高分化乳头状腺癌、也没有远处转移等,可被考虑为低危组患者。年老又伴有高危肿瘤,如肿瘤直径大于4 cm或己侵出甲状腺外,低分化的滤泡癌,已有远处转移等则被认为是高危组患者。我们发现一部分患者界于两者之间。如年纪小于45岁却伴有高危性质的肿瘤和年龄虽然超过45岁却伴有低危性质的肿瘤。因此我们考虑可以将其分成低、中间和高危三组(表1) ,本组514例患者的治疗情况(表2)。

表1  分化型甲状腺癌各危险组的划分

 项目               低                中                高

年龄(岁)         <45          <45     > 45            >45           

远处转移            M0          M1      M0            M1

肿瘤大小         T1/T2(<4)*   T3/T4(>4)  T1/T2(<4)    T3/T4(>4)

病理类型          乳头状       滤泡样    乳头状        滤泡样

*小于4cm

表2 低、中、高三个危险组患者的治疗情况(例数)

治疗方法                             低危组         中危组        高危组

腺叶加峡部切除                        169             66            31

甲状腺次全切除                         18             15            12

腺叶加峡部加部分肌肉切除                9             24             -

峡部扩大切除                            2              -             -

全甲状腺切除                            1              -             -

全甲状腺加部分肌肉加一侧喉返神经切除    -              5            13

甲状腺次全加自气食管削下加部分肌肉切除  -             49            47

甲状腺次全加部分气管切除加肌皮瓣重建    -              9             5

甲状腺次全加气管切开                    -              6             -

甲状腺次全加喉颈段气食管切除咽胃吻合    -              -             4

气管切开加活检                          -              -             7

甲状腺肿物姑息切除                      -              3             6

一侧颈清扫                            128             90            70

 

结果

我们将年龄、肿瘤大小或侵出甲状腺外、病理组织学类型、远处转移和有无淋巴结转移等,做为不同的预后因素,得出每一因素两组病例的生存率在统计学上的意义(表3)。最后再按表1所示的三个危险组分别计算出他们的生存曲线。本文的生存曲线用Kaplan—Meier方法计算并绘制.

                 表3 分化型甲状腺癌的预后因素(1985~1995年)

因素                 因变量分析例数(%)        P值

年龄>45岁            205(40)                

肿瘤>4cm或外侵       238(46)                

远处转移             27(5)                   <0.001

滤泡癌              147(29)                  <0.001

淋巴结转移          209(41)                  =0.1 175

 

 

全组患者各危险组分别为低危组1 99例(占39%),中危组180例(占35%),高危组135例(占26%)。20年生存率(KapIan—Meier方法)分别为低危组98.3%,中危组83.6%和高危组42.9%(图1),经统计学分析各组间差异有显著性(P<0.001)。而按年龄这一预后因素来看45岁以下患者的20年生存率为91.1%,45岁以上者则为56.9%(图2)。按肿瘤直径小于4cm或没有腺外扩展与肿瘤直径大于4 cm或有腺外扩展两者的生存率分别为89.6%和63.9%(图3)。临床远处无转移者和有转移者的生存率分别为81.4%和13.9%(图4)。组织病理学为乳头状癌者与滤泡癌者的生存率分别为86.5%和52.0%(图5)。以上各预后因素两组之间差异有显著性(P<0.001)。而颈淋巴结无转移和有转移二者的生存率则分别为77.8%和77.2%(图6),统计学分析差异无显著性(P=0.1175)。可见本组中最重要的预后因素是年龄、肿瘤大小、甲状腺外扩展、组织病理学类型和有无远处转移等。根据上述结果及在不同危险组的基础上,可制订出不同的治疗措施。低危组的生存率是令人满意的而且病变范围较小,少于全甲状腺切除(一侧腺叶与峡部切除)是足够的。高危组的患者则常需要全甲状腺切除或次全切除,甚至还要切除被累及的周围组织和器官,术后通常配合放射活性碘或外照射治疗。中危组患者的治疗主要基于肿瘤本身的情况,如果肿瘤小而且没有腺外扩展,则腺叶加峡部切除即可。肿瘤范围大并侵袭到周围组织或器官则应做较广泛的切除,同时配合外或内照射治疗。总之,分化型甲状腺癌外科治疗的标准是全部切除肿瘤,这对于局部控制是十分重要的。

 

图1分化型甲状腺癌不同危险组患者的          图2分化型甲状腺癌不同年龄组患者的

生存曲线                                 生存曲线

 

图3分化型甲状腺癌不同肿瘤大小和腺外侵      图4分化型甲状腺癌有无远处转移组患者的

及组患者的生存曲线                          生存曲线

 

 

 

图5分化型甲状腺癌不同病理类型患者的生存曲线          图6 分化型甲状腺癌有无淋巴结转移组的患者生存的曲线

 

 

 

讨论

目前对于分化型甲状腺癌的处理,争论的焦点主要是甲状腺切除的范围[2.3]。根据我们对各危险组的理解和观察得知,低危组患者预后绝对良好,死亡率很低。另外,对于预后因素的分析,有关病变的范围和对周围有否侵袭等来看,低危组病例如果病变仅限于一侧叶,做一侧腺叶加峡部切除即可,然后进行长期随诊;而高危险组如果考虑术后需要放射活性碘治疗,则需甲状腺全切除;中危组则根据肿瘤本身具体情况(大小、腺外扩展、有无远处转移等)来决定。在中危组中包括青年和老年两种情况,具体的说年青但伴随有侵袭性肿瘤如瘤体较大(超过4 cm或有甲状腺外扩展),则应考虑全或次全甲状腺切除然后配合外照射或放射性碘治疗。年老而肿瘤较小病变限于一侧叶对侧正常者,则可考虑单侧腺叶加峡部切除即可。年龄是一个主要的预后因素,在本组中年龄小于45岁的青年患者,即使肿瘤有甲状腺外扩展,只要将肿瘤整块切除,生存率没有明显的变化。然而,年龄大于45岁的患者,肿瘤又无法彻底切除者预后很差[4]。有甲状腺外扩展的患者局部复发率很高,因此彻底整块切除肿瘤十分重要。大多数肿瘤可以从受侵的器官如喉或气管上取下,如果已侵入管腔则应摘除部分或全部该器官,必要时还可应用各种皮瓣修复[5],再以放射治疗。肿瘤侵犯了喉返神经,如果仍有功能,特别是青年患者,可以仔细将肿瘤分下保留神经,之后再辅以放射治疗,长期随诊少有复发的病例。在老年患者肿瘤已侵入喉返神经或术前已有神经麻痹,则无需保留该神经。甲状腺全切除常伴随甲状旁腺的损伤,并发症是严重的,必须高度重视。术中尽量保留甲状旁腺及其血供是预防此类并发症的重要手段,如果甲状旁腺被损伤或失去血供,最好进行自体移植到带状肌或胸锁乳突肌内。本组514例分化型甲状腺癌,有无淋巴结转移对预后并无太区别,但是发现有淋巴结转移一定要清理干净,尤其注意气管食管沟、喉返神经旁,颈静脉链以及前上纵隔等处的淋巴结[6]。

近年来人们注意到分化型侵袭性甲状腺癌的存在,常发生在年龄较大的患者,并有向低分化癌进展的趋势,有时累及周围组织和器官预后较差,而且有相当一部分青年患者见到这种侵袭性的特征。从本组患者来看,低危组的长期随诊结果为98.3%的生存率,因此不需要任何辅助治疗。在低危组不论肿瘤大小一律实行甲状腺全切除以及应用放射性碘治疗,肯定是过分治疗,甚至在这组患者终身应用抑制剂(甲状腺素)都属于过分治疗。笔者认为低危组患者仅做一侧腺叶切除而对侧叶功能正常者,不必长期服用抑制剂,以免造成甲状腺内分泌功能的紊乱。

综上所述,结论认为分化型甲状腺癌的治疗对策应根据患者所处的危险组和预后因素来决定。在低危组一侧腺叶及峡部切除足够,而在高危组则需全或次全切除之后再配合外或内照射治疗,中危组则根据肿瘤局部情况来决定切除范围和是否配合辅助治疗。

参考文献

1、李树春.关于甲状腺癌手术治疗的一些问题.中华耳鼻咽喉科杂

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5、李树春.侵及上呼吸消化道甲状腺癌的外科治疗,耳鼻咽喉一头颈

6、K0walski LP, F.IhO JG.ResuIts Of the treatment Of IOcaIIy 251—254.

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7、李树春高分化侵袭性甲状腺癌.耳鼻咽喉一头颈外科,1997,4:251-254

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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