首页 我的
李中万
李中万 副主任医师
广州正骨医院 足踝外科

后踝骨折的诊治

[摘要] 目的  探讨后踝的诊断及治疗方法。方法  69例合并后踝骨折的踝部骨折患者,男46例,女23例,平均年龄39.6岁(1769岁),左38例,右31例。所有病例术前均行X片和CT检查,按照后踝骨折的分类,后外斜型(Ⅰ型)49例,内踝延伸型(Ⅱ型)19例,小片剥脱型(Ⅲ型)5例。处理后踝的手术入路有后外侧入路和后内侧入路。后踝均采用钢板固定。术后石膏托固定4~6周。结果  术后平均随访18.2个月,根据Meyer和Kumler的踝关节功能评估标准,对术后疗效进行评价,69例中优39例,良20例,一般9例,差1例。总体优良累计59例,优良率为85.51%。结论 合并后踝骨折的踝部骨折,胫骨远端横断面CT扫描能很清楚看清后踝的骨折块的大小、部位、骨折线的走线,坚强的固定恢复了踝穴关节面的平整及踝穴的正常解剖结构,保持了踝关节的稳定,对骨愈合及关节功能的恢复起到明显的效果。广州市正骨医院足踝外科李中万

[关键词]  踝关节  骨折 诊断 骨折固定术 内

 

 

随着对踝部骨折认识的增强,累及后踝踝穴关节面的骨折引起了大家的重视。CT在踝部骨折诊断中的应用,踝关节周围波及本身累计后踝踝穴关节面骨折同时增多,但其功能恢复并不满意[1]。我们在2006年3月至2008年6月累计治疗后踝踝穴关节面骨折69例,对其诊断方法及治疗措施进行总结。

1、 资料与方法

1.1  一般资料  本组69例,均为单侧,左38例,右31例,男46例,女23例,平均年龄39.6岁(1769岁)。交通伤17例,坠落伤24例,跌倒扭伤18例,重物砸伤10例。根据X线片对骨折进行Lauge-Hansen分类,47例旋后外旋型损伤,Ⅲ度损伤30例,Ⅳ度损伤17例;22例为旋前外旋型损伤,Ⅲ度损伤15例,Ⅳ度损伤7例。受伤至手术时间5小时~15天。

1.2  CT测量  本组所有的患者术前均行X片和CT检查,按照后踝骨折的分类[2]:后外斜型(Ⅰ型),特征是有累及胫骨远端平台后外侧角的楔形骨块;内踝延伸型(Ⅱ型),特征是骨折线起自胫骨的腓骨切迹,止于内踝;小片剥脱型(Ⅲ型),特征是胫骨远端关节面后唇有一个或多个壳状骨片。本组69例病例中49例(71.0%)是Ⅰ型后踝骨折,包括34例旋后外旋型损伤,15例旋前外旋型损伤;15例(21.7%)是Ⅱ型后踝骨折,包括11例旋后外旋型损伤,4例旋前外旋型损伤;5例(7.3%)是Ⅲ型后踝骨折,包括2例旋后外旋型损伤,3例旋前外旋型损伤。

1.3  手术方法 

1.3.1  手术入路  所有患者均在持续硬膜外麻醉或腰麻、止血带下行复位内固定术。患者取仰卧或侧卧位。后踝骨折固定入路有两种:后外侧入路和后内侧入路。如果采用后外侧入路,合并的腓骨骨折可以在同一切口;后内侧入路,合并的内踝骨折固定在同一切口。

1.3.2  后踝骨折的处理  踝部骨折骨折的处理顺序是后踝、外踝、内踝、下胫腓联合。入路后直视下处理后踝骨折块,清除骨折端瘀血块和碎骨片,复位骨折端,用桡骨远端钢板固定骨折端。大多数情况下后踝为粉碎性骨折,且骨折块移位较大,术中仔细观察骨折碎片并与CT X线影像相对应的立体分析,对涉及关节面的可固定的骨关节软骨面的骨折碎片尽可能复位,重建踝穴的轮廓和关节面的完整和平滑。内踝和外踝骨折常规固定处理。下胫腓联合是否固定根据固定后踝、外踝、内踝后cotton试验的结果决定,如果阳性,仍需螺钉固定下胫腓联合处。同时在CT上发现下胫腓联合处前侧或后侧如果有骨碎片在关节间隙处要做清理。

1.3.3  术后处理  术后石膏托固定踝关节于功能位4~6周,去石膏托后踝关节非负重功能锻炼。8~1O周后扶拐杖开始部分负重。术后2~3个月取出固定下胫腓联合处螺钉,患肢可以完全负重。

2  结果

本组69例患者,全部接受术后随访,随访时间为9~24个月,平均18.2个月。所有患者术后踝关节正侧位X线片均显示骨折已解剖复位,踝穴恢复正常,无踝关节脱位或半脱位。根据MeyerKumler[3]的踝关节功能评估标准:优,无疼痛,踝关节活动正常;良,剧烈活动后疼痛,<15°关节活动丧失;一般,正常活动后疼痛,15°~3O°关节活动丧失;差,持续疼痛,>30°关节活动丧失。69例中优39例,良20例,一般9例,差1例。总体优良累计59例,优良率为85.51%。

3、  讨论

3.1后踝骨折的解剖及诊断  1822年,Cooper第一次描述了踝部骨折包括后踝[4]。1932年Henderson[5]对后踝做了定义,是指胫骨关节面后下缘形成的突起,并首先使用三踝骨折这一术语。但这一定义并非实际上的解剖结构,而更是依赖于踝关节侧位片上的骨骼轮廓投影[2]。后踝是指胫骨关节面后下缘形成的突起, 传统上我们把累及整个胫骨后缘的骨折和胫骨后结节的骨折等同起来看作是后踝骨折,实际上内踝的延伸后丘骨折也常在三踝骨折病例中,造成事实上的后踝骨折,并需要以后踝骨折的治疗原则处理[6]

临床上一般通过踝关节侧位的X片来判断后踝骨折块的大小,但后踝骨折内固定的适应症通常是以骨块的大小为基础的,骨块大小需要精确评估,而踝关节侧位片是单平面的,通过侧位片进行评估后踝骨块的大小是不可信的[7]。但由于后踝的主要骨折线与内外踝轴线之间的角度变化范围很大,而且骨折线常常是不规则的,因此无论以任何角度摄片,要通过X片准确评估后踝骨折块的大小及走向几乎不可能的。Ebraheim等采用外旋斜位显示后踝骨折[8],但在临床上仍然未得到有效验证[2]。胫骨远端横断面CT扫描能很清楚看清后踝的骨折块的大小、部位、骨折线的走线[2]。因此,根据CT测量胫骨远端天花板水平的后踝主要骨折线与双踝轴的夹角,说明骨折线的走形并不是都与双踝轴平行,不同CT分型有着各自的特点; 根据分型,对进钉点及进针角度选择有重要指导意义, 从而得到骨折块之间的有效加压,使得固定牢固,促进骨折愈合。同时CT可以显示关节内是否有游离骨块, 是否需要摘除, 防止术后关节内游离体的存在,减少创伤性关节炎的发生。

用CT扫描对后踝骨折进行研究显示,20%的后踝骨折线延伸到内踝[2]。这种骨折类型内固定最好的手术入路是后内侧入路[9]。尽管本组研究中无明确指标证明骨折大小与预后的相关联系, 但是我们认为有必要对复杂的粉碎性后踝骨折并怀疑有延伸骨折、后踝穴关节面骨折, 进行CT 检查可以确定后踝骨片的面积、大小、部位和骨折的走行,并预检关节面复位质量,指导制定手术入路、固定材料、内固定的方向及具体手术步骤。

3.2后踝骨折的治疗  在所有的踝部骨折中,合并后踝骨折的大约占有14%-44%[1,10]。后踝骨折绝大多数是由于扭转暴力引起的,幸运的是许多后踝骨折在腓骨骨折复位后自动复位。1922年Lounsbury和Metz提倡对后踝骨折进行切开复位内固定[11]。普遍认为踝穴的解剖复位和胫距关节接触面积的恢复是踝关节损伤获得好的功能的关键因素。后踝如果不充分复位可能会改变胫距关节的接触面积和关节的生物力学。至于踝关节创伤性关节炎形成最流行的理论是踝关节的不相容性减少了胫距关节的接触面积,理论上就增加了接触应力。胫距关节单位接触面积应力的提高、关节的不稳定以及关节的不相容等因素都可能会引起踝关节创伤性关节炎的形成[12]。虽然如此,后踝骨折块切开复位内固定的手术适应症仍然是有争议的[13]

后踝骨折是由于下胫腓后韧带的牵拉引起的后外侧撕脱性骨折,如果后踝骨折块大于胫骨远端关节面的25%~30%或在外踝复位后仍有2mm的移位,这胫距关节是不稳定的[13]。在尸体上研究显示,后踝骨折复位固定后,下胫腓后联合韧带和踝关节的稳定明显得到提高[14]。临床研究表明三踝骨折,后踝骨折大于关节面的25%到33%,与双踝骨折相比,预后明显变差[15,16]。实际上, 当后踝骨折块大于或等于胫骨骨折关节面的10%时,则需要手术复位和固定后踝骨折[17]

本组病例对后踝全部在直视下进行了固定,恢复了踝穴关节面的平整及踝穴的正常解剖结构,保持了踝关节的稳定。在坚强的固定下能早期功能锻练,对骨愈合及关节功能的恢复起到明显的效果。

参考文献

[1] Jaskulka RA, Ittner G, Schedl R. Fractures of the posterior tibial margin: their role in the prognosis of malleolar fractures[J]. J Trauma. 1989;29:1565-70.

[2]Haraguchi N, Haruyama H, Toga H, Kato F. Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J]. J Bone Joint Surg Am. 2006 May;88(5):1085-92.

[3] Meyer TL Jr,Kuruler KW.ASIF technique and ankle fracture[J].Clin Orthop,1980,150:211-216.

[4]Cooper AP.On dislocations of the ankle joint.In:Longman,Hurt,Reese,Orme and Brown,E.Cox and Son,eds.A Treatise on Dislocations and on Fractures of the Jiont[J].London:1822:238-357.

[5] Henderson MS.Trimalleolar fractures of the ankle[J].Surg Clin North Am.1932;1 2:867-72.

[6] 郁文. 波及踝穴的后踝骨折58例手术治疗的临床疗效分[J]. 中国骨伤,2008,21(1):64-65

[7] Ferries JS, DeCoster TA, Firoozbakhsh KK, Garcia JF, Miller RA. Plain radiographic interpretation in trimalleolar ankle fractures poorly assesses posterior fragment size[J]. J Orthop Trauma. 1994;8:328-31.

[8] Ebraheim NA, Mekhail AO, Haman SP. External rotation-lateral view of the ankle in the assessment of the posterior malleolus[J]. Foot Ankle Int. 1999;20: 379-83.

[9] Bois AJ, Dust W. Posterior fracture dislocation of the ankle: technique and clinical experience using a posteromedial surgical approach[J]. J Orthop Trauma. 2008 Oct;22(9):629-36.

[10] Koval KJ, Lurie J, Zhou W, et al. Ankle fractures in the elderly: what you get depends on where you live and who you see[J]. J Orthop Trauma. 2005;19:635–639.

[11]Lounsbury BF,Metz AR.Lipping fracture of lower articular end of tibia[J].Arch Surg.1922;5:678-690.

[12] Van den Bekerom MP, Haverkamp D, Kloen P. Biomechanical and clinical evaluation of posterior malleolar fractures. A systematic review of the literature[J]. J Trauma. 2009 Jan;66(1):279-84.

[13] Hartford JM, Gorczyca JT, McNamara JL, Mayor MB. Tibiotalar contact area. Contribution of posterior malleolus and deltoid ligament[J]. Clin Orthop Relat Res. 1995 Nov;(320):182-7.

[14] Gardner MJ, Brodsky A, Briggs SM,et al. Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stability[J]. Clin Orthop Relat Res. 2006 Jun;447:165-71.

[15] Brown TD, Hurlbut PT, Hale JE,et al. Effects of imposed hindfoot constraint on ankle contact mechanics for displaced lateral malleolar fractures[J]. J Orthop Trauma. 1994 Dec;8(6):511-9.

[16] Broos PL, Bisschop AP. Operative treatment of ankle fractures in adults: correlation between types of fracture and final results[J]. Injury. 1991 Sep;22(5):403-6.

[17] Langenhuijsen JF, Heetveld MJ, Ultee JM, et al. Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin[J]. J Trauma,2002, 53: 55-60.

真诚赞赏,手留余香
李中万
李中万 副主任医师
广州正骨医院 足踝外科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开