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李子荣 三甲
李子荣 主任医师
中日医院 骨关节外科

心脏移植后的股骨头坏死——1例双髋全髋关节置换术

            ——1例双髋全髋关节置换术

李子荣  孙伟  杨雨润  朱谦  刘文君  李菁

 

心脏移植后,为防止免疫排斥,术后均应用不同种类、剂量不等的免疫抑制剂,其结果,部分患者将并发股骨头坏死1~4。坏死的股骨头一旦进展到塌陷,继而进展到髋关节骨关节炎,则不可避免地引起严重关节功能障碍和疼痛,从而严重影响患者的生存质量。对此类患者,最佳的治疗方案为关节置换术。如何尽早发现器官移植后的股骨头坏死?心脏移植后的患者能否耐受人工关节置换术?如何帮助患者安全渡过围手术期,应如何管理麻醉,术后关节功能如何?国外已有文献,但国内尚未见报道。中日友好医院骨关节外科李子荣

本中心为1例心脏移植患者分期行双髋关节置换术,获得良好的关节功能。

患者何XX,男,44岁,住院号127856,安徽籍,已婚,于2010年7月22日入我院。患者因扩张性心肌病经非手术治疗无效,2005年在上海某医院行同种异体心脏移植,术后应用泼尼龙及环孢素抗免疫排斥。泼尼龙用量,最初为25mg/d,每3个月递减5mg/d,服用时间共1年,估计总用量为2100mg;环孢素从术后至入我院前一直服用,剂量维持6片/d,移植心脏功能佳。2007年11月起感双髋痛,以腹股沟及大腿后臀部为重,负重行走时明显加重,下蹲及穿鞋袜困难,需持双拐行走,右髋重,左髋较轻,在当地医院摄X线片确诊为双侧股骨头坏死,经保守治疗无效,前往为其行心脏移植的医院要求人工关节置换,但接诊医师认为患者行人工关节置换术危险性很大,未接受患者要求。该患者经辗转来我院就诊。

入院后全身检查,特别是心脏功能各项检查,出凝血各项检查均在正常范围,双髋正位及蛙式位X线显示,双髋股骨头坏死,均已塌陷,右侧重,为ARCO分期Ⅳ期,左侧Ⅲb期(图1),双髋屈曲100°,内旋明显受限,无明显畸形,Harris评分,右36分,左70分。经骨科、心内外科、麻醉科及重症监护等多科多次会诊,决定在全麻下行右髋全髋关节置换,左髋股骨头经皮髓心减压术。

手术在气管内插管全麻下实施。右髋小切口后外侧入路,生物型假体全髋置换术,左股骨头经大转子细针(直径3.5mm)经皮在X线透视引导下髓心减压。手术经过顺利,回输自体血250ml,输血400ml,术后2天离床,持拐部分负重,2周出院,功能恢复良好(图2)。

术后11月,右髋功能恢复基本正常,但左髋疼痛加重,来院摄片示左股骨头软骨下分离(新月征阳性)(图3),关节功能变坏,Harris评分降为52,患者要求左髋置换,故在2011年7月又为患者行左髋关节置换(图4),术后恢复顺利,2周后出院。最近电话随访患者双髋功能完全恢复,已弃拐步行。

讨论

器官移植后常需用免疫抑制药。在这些药物中,已知肾上腺皮质类固醇(corticosteroid,以下简称激素)可引起包括股骨头坏死在内的多处骨坏死(膝、肩等)。我们的研究结果显示(1,应用激素超过2000mg(折合成泼尼龙),用药时间超过30天,应用静脉冲击且剂量大(160mg/d)可明显增加骨坏死的发生率。其它免疫抑制药能否诱发骨坏死尚不知。因此,在保证移植器官安全存活的前提下,尽量减少激素用量及用药期限,尽量避免静脉冲击治疗,用其它免疫抑制替代激素,可望减少骨坏死的发生率。(1,2

器官移植后的股骨头坏死发生率据报道在10%~20%之间(3,4。Marston等对52例实体器官移植后自移植时算起6月内用MRI监测,结果发现8髋骨坏死(7.8%)。应用激素发生股骨头坏死的时间,我们的研究结果为9月内(1,Marston研究的结果为10月内(2。因此,对器官移植应用激素的患者,自移植算起,一年以内行MRI检查(最好在6月内),可以检测出早期无症状的股骨头坏死。如早期发现,行保存患者自身关节治疗可挽救部分患者的关节,延缓,甚至避免人工关节置换。

股骨头坏死进展到塌陷,继发性骨关节炎,将会引起较重疼痛,严重影响患者关节功能,对这些患者,全髋人工关节置换术是最佳选择。其它实体器官移植后(肾、肝、胰等)顾虑不大,但心脏移植后能否安全实施置换术则存在顾虑。

心脏移植后安全实施人工髋关节置换已有多例报道(5)。先决条件是必须术前全面评估患者的心脏功能,在心脏功能允许,多科医师协作,手术是可以安全实施的。本例患者成功实施手术,并获得康复也说明此问题。

为心脏移植患者施行麻醉有些特殊情况要考虑。研究报道(6移植心脏存活后去神经的心脏约70%可发生再神经化。因此,行人工关节置换术至少应在心脏移植后1年实施。尽管如此,移植的心脏仍存在程度不等的去神经化的问题。心脏受自主神经支配。传入神经主要调节循环系统的容量稳态,去神经化后外周血管阻力明显下降,使中心静脉压骤降时血浆去甲肾上腺素升高的反应迟钝,肾素——血管紧张素——醛固酮调节轴受损,易出现容量超负荷。传出神经去神经化后,心肌内儿茶酚胺储备在数日内迅速耗尽,移植心脏的心室收缩功能完全依赖于血中儿茶酚胺的作用。低血压反应等应激时,去神经心脏无法快速提高心率去增加心排量,在应激去除后心率又无法像正常心脏一样快速恢复到应激前状态。这些都影响麻醉时移植心脏对手术的独特反应,如心率增快延迟,心率与回心血量不匹配,收缩储备能力低,冠状动脉血流量增加受限等。因此,应选择全麻,且应由有经验的麻醉医师管理此类病人的手术,采用针对上述潜在问题实施预防措施,才能安全渡过手术期。

由于心脏移植后长期应用免疫抑制剂,因此围手术期预防感染是重要的,术前全面评价患者各项指标,预防用广谱抗生素,术中严密无菌操作,尽量减少创伤和缩短手术时间均有利于感染的预防。不宜双髋同期手术,一侧置换关节功能基本恢复后(至少3月)再作另一侧手术。尽可能采用生物固定型假体,以避免骨水泥对心脏和肺的副反应。

心脏移植后如心脏功能恢复正常,人工全髋关节置换术是安全的。成功的关节置换术将给患者带来福音。

 

参考文献

1         李子荣,孙伟,屈辉,等。皮质类固醇与骨坏死关系的临床研究。中华外科杂志 2005,43(16):1048~1053.

2         Foley-Nolan D, Daly C, Barry C et al. Avascular necrosis of the femoral head post heart-transplantation and steroid dosage. Ir Med J 1992, 85(4): 138~139.

3         Egan B, O’Byrne JM, O’farrell D, et al. Orthopaedic complications following cardiac transplantation. Ir Med J  1996, 89(1):26~27.

4         Marston SB, Gillinghan K,Bailey NF, et al. Osteonecrosis of the femoral head after solid organ transplantation. J Bone Joint Surg (Am)  2002, 84: 2145~2150.

5         Leon JL, Resines C, Zafra A. Total hip arthroplasty in heart transplant patients. Acta Orthop Belg  2007, 73(6): 720~728.

6         潘铁成,朱学海。心脏移植 夏穗生。中华器官移植医学1版。南京:江苏科学技术出版社,2009: 526~550.

 

图1 术前双侧股骨头坏死。右侧ARCO Ⅳ期,左侧ARCO Ⅲb期。

图2  右侧全髋关节置换,左侧经皮髓心减压。

图3  术后11月,右侧功能良好,左侧塌陷加重,新月征阳性。

图4  左侧全髋关节置换。

 

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