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李舰波 三甲
李舰波 主治医师
四川省八一康复中心 外科

间质性膀胱炎诊断

IC的典型临床表现包括尿频(每日≥8次)、尿急、膀胱充盈时感觉疼痛以及排尿后疼痛缓解。在进行体格检查时,患者的阴道前壁和膀胱底部可出现压痛。由于该病患者所表现出的症状缺乏特异性,而且病情严重程度各不相同,因此医生很难做出诊断。

诊断主要是凭借其临床经验以及间质性膀胱炎数据库中的研究结果。目前不主张采用NIDDK制定的严格标准。临床上有必要常规进行尿培养和细胞学检查,以排除感染或恶性肿瘤的可能性。同时,还需排除输尿管结石、膀胱结石、生殖器活动性疱疹、输尿管憩室、化学性膀胱炎(环磷酰胺)、放射性膀胱炎以及阴道炎(衣原体、支原体)等其他诊断。如果怀疑IC,应采用其他检查来帮助明确诊断,其中包括麻醉下膀胱镜检和膀胱水扩张、尿动力学检查、钾敏感性检查、尿检、膀胱活检等。四川省八一康复中心外科李舰波

A.      膀胱镜检及膀胱水扩张

在麻醉下行膀胱镜检不仅患者痛苦小,而且可充分了解膀胱及输尿管的情况。而膀胱水扩张则要求在80—100cm垂直水压下将液体注入膀胱中,直至流速减慢,最终停止。膀胱镜周边的尿道受压,这可防止液体外流,确保膀胱容量测定的准确性。

NIDDK规定,膀胱扩张需维持1-2 min,但有人曾报告说应进行2次膀胱扩张或将扩张时间延长至10 min。在压力解除时,可用膀胱镜检查是否出现肾丝球状出血。它是指粘膜下微血管末端的点状出血,绝大多数IC患者在行膀胱镜检时都能见到这一现象。

肾 丝球状出血是弥散的,至少分布于膀胱的三个象限以上。扩张后可见到粘膜皱襞出血,提示患者存在典型的IC或溃疡型IC。尽管有报告显示,正常女性在接受输 卵管结扎时也会出现肾丝球状出血,但后者对于有症状的患者而言仍不失为一种有效地诊断指标。此外,膀胱水扩张还可用于对20%-30%的患者进行治疗。

B.       尿动力学检查

目前并不建议IC患者常规接受尿动力学检查,但是某些尿动力学检查结果有助于排除IC诊断,其中包括最初有排尿感时膀胱容量>150 cc,膀胱最大容量>350 cc,在预先测定基线排尿状况时未出现夜尿。

据(ICDB)统计,~14%的IC患者会出现膀胱不自主收缩,因此临床上不能排除IC的诊断。可是,NIDDK出于研究目的给IC下的定义过于严格,他们将患者出现膀胱不自主收缩视为IC的排除标准。“

C.       钾敏感性试验

进 行氯化钾试验(KCl试验)有一前提,即膀胱上皮通透性失调是引发IC症状的根本因素。泌尿系统上皮通透性增加使得钾能够渗入膀胱粘膜下层和肌肉层,导致 神经发生去极化,随即出现神经源性炎症。KCl试验是由Parsons提出来的,这一激发试验欲借助上皮通透性失调来明确IC患者。进行实验时,要将稀释 的钾溶液(100 mL水中含有40 mEq)灌入膀胱中,维持5 min。在实验前后记录尿急和疼痛的程度,以0-5分来表示,0表示无尿急和疼痛,5表示尿急和疼痛严重。当分值变化≥2时即认定试验结果为阳性。人们对 KCl试验的诊断价值仍存有分歧。该试验的缺点是特异性较差,膀胱过度活动症患者、放射性膀胱炎患者以及细菌性膀胱炎患者均可出现假阳性结果。另据报道,重症患者可出现假阴性结果 。

此外,该试验可给阳性患者带来明显的不适和痛苦。尽管如此,有资料显示,KCl试验有助于确定哪些患者在接受木聚硫钠和肝素等旨在恢复上皮完整性的治疗后更易奏效。“E 膀胱活检

膀胱活检历 来在IC诊断上作用较小,因其组织学特征同炎症相似并且无特异性。尽管膀胱活检能够明确膀胱上皮浅表病变,除外原位癌,但在IC的诊断中并不是必需的。近 来的发现表明:一些组织病理学的特征也许可以预测特异性IC的症状,实际上可以降低观察到的IC症状学方面的变异性。实际上,可以应用ICDB队列研究对 组织病理学和IC症状的联系性进行分析 ,其中包括了那些不符合NIDDK标准但临床怀疑IC的患者。

在ICDB研究中的637名患者,有211人行膀胱活检术, 根据研究标准,依据以下症状的优先级别,在膀胱内病变最严重的地方取两个活检:存在Hunner氏溃疡,粘膜下微血管末端的点状出血,膀胱后壁即无 Hunner氏溃疡也没有粘膜下微血管末端的点状出血出现。此外再从膀胱三角区取一点活检作为组内对照。用10点Likert标准评价患者的尿急和疼痛症 状,用排尿日记记录三天昼夜排尿次数。

如同前述,膀胱镜取病理(不论Hunner氏溃疡和粘膜下微血管末端的点状出血是否出现)同任何IC症状均没有统计学意义的联系。但是根据患者特点用独立多因素前瞻性模型对其分析时,可发现选择性的活检也许同夜间尿频,尿频和泌尿系疼痛有相关性。

特 别要引起注意的是:膀胱上皮的完全缺失,粘膜固有层的肥大细胞增多,和粘膜固有层中出现微血管末端的点状出血都和夜间尿频有相关性。同样,粘膜固有层的血 管密度增大也同进展性夜尿频有关。粘膜下粒细胞聚集增加同尿急加重和夜尿多有联系。最后,泌尿系疼痛同膀胱上皮的粘膜缺失的程度和粘膜下出血的程度有关。

在 总结这些有意义发现的基础上,作者认为IC的病理学诊断应该包括三个方面:膀胱上皮完整性消失,血管损害和粘膜肥大细胞增多。这些发现为关于此类疾病病理 学的一些理论提供了依据,同时也证明了本病之所以难于诊断的病因多源性。作者没有明确说明这些现象导致IC发展的顺序性,同样对于病理特征同疾病的自然病 程和治疗结果之间的关系仍不甚明了,这仍需要长期的随访进一步提供依据

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