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李建辰
李建辰 副主任医师
常德职业技术学院附属第一医院(人民路院区) 皮肤科

激光后色沉

激光治疗后的色素沉着临床上并不少见,属于炎症后色沉(Post-inflammatory Hyperpigmentation,PIH)的范畴,除外操作不规范、参数不恰当等人为因素外,病因尚不完全明确。尽管激光后色沉不会永久存在,但通常会存在数月甚至数年,且治疗十分棘手,深深地困扰着临床医生和受试者。常德职业技术学院附属第一医院(人民路院区)皮肤科李建辰

什么是PIH?

炎症后色沉(PIH)是继皮肤急性或者慢性炎症过程之后出现的皮肤色素沉着。多见于激光治疗、烧烫伤、湿疹皮炎等皮肤病后。

发生机制:正常皮肤中的巯基可以抑制酪氨酸酶的活性,阻止酪氨酸氧化为黑色素。在皮炎或激光治疗后等情况下产生局部炎症反应,使皮肤中巯基还原或者部分去除,由于巯基减少,酪氨酸酶活性增强而导致色素沉着。同时激光治疗可能伴发的基底膜的破坏、周围的间接损伤中,色素碎片发生异常分布,抑或色素细胞被异常激发活跃,从而产生肉眼可见的色素沉着。

PIH的转归:表皮色素沉着可以在炎症消退数周或几个月后逐渐消退。对于发生在真皮和表皮交界处的炎症,由于部分黑色素落入真皮上部,时间会比较持久。

*光子嫩肤会诱发PIH吗?

      强脉冲光(Intense Pulsed Light,IPL)俗称光子嫩肤,具有美白、细致毛孔、紧肤嫩肤、改善红血丝等多重功效,鉴于其安全性高,被广泛用于医疗和美容业,广受爱美人士欢迎。

然而,光子嫩肤也并非外界所宣传的那样完全无副作用。早在2004年,一位日本的皮肤科医生描述了一些日本受试者在IPL术后出现了面颊对称的“黄褐斑样色沉”的现象。随访发现,IPL相关的黄褐斑样色沉可以持续存在,并最终发展成典型的黄褐斑美容不成,反毁容。那么哪些受试者可能会成为IPL术后出现色沉的高危人群呢?

北京协和医院的皮肤科医生进行了一项大样本的回顾性研究,该研究囊括了675位中国IPL受试者,结果有20位受试者在术后3个月内出现了不同程度的黄褐斑样色沉,发病率约为2.96%(20/675)。我们先来看一看这些受试者的术前“疾病”构成。

1.png         出现术后色沉的受试者术前主要的皮肤问题集中在原有黄褐斑黄褐斑倾向、皮肤光老化和雀斑,而毛孔粗大和痤疮完全幸免(当然并不除外样本量不够的原因)。进一步分析这20位受试者的其他特征,我们发现:

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        要预防IPL术后黄褐斑样色沉,我们需要对患者的原发皮肤问题、皮肤状态进行全面的评估,选择合适的治疗参数,同时,需要加强术后防晒的宣教。

主要参考文献:
1. Negishi K, Kushikata N, Tezuka Y, Takeuchi K, Miyamoto E, Wakamatsu S. Study of the incidence and nature of “very subtle epidermal melasma” in relation to intense pulsed light treatment. Dermatol Surg.2004;30:881–886.

2. LIN FANG, MICHAEL H. GOLD, LUPING HUANG.Melasma-like hyperpigmentation induced by intense pulsed light treatment in Chinese individuals. Journal of Cosmetic andLaser Therapy, 2014; 16: 296–302.


*为何激光治疗后斑反而加重了呢?

        获得性太田痣是一种好发于中年女性面部的对称性色素性疾病,由于色素位置较深位于真皮处,故一般外用药物无效,需要借助于激光治疗。目前,调Q激光(1064 Nd:YAG激光、755nm紫翠玉宝石激光)是治疗获得性太田痣公认的有效手段。然而,不少临床医生发现,一些患者在接受治疗后,会出现新发的黄褐斑,或者原有合并黄褐斑的患者会出现黄褐斑皮损加重(颜色更深,或者面积变大,甚至非治疗区域亦会出现黄褐斑皮损)。这深深地困扰着临床医生和患者。

       湘雅医院的皮肤科医生为了研究诱发调Q 1064 Nd:YAG激光治疗获得性太田痣后黄褐斑的相关因素,对1268名在其医院治疗的患者进行了回顾性研究分析。结果显示,964位患者患有单纯的获得性太田痣,其中260位(27.0%)在治疗后出现了黄褐斑304位患者同时患有获得性太田痣和和黄褐斑,其中272位(89.5%)在激光后,出现了不同程度的黄褐斑加重。显而易见,获得性太田痣合并黄褐斑本身就是诱发激光后色沉的危险因素。

       对于单纯性获得性太田痣的患者,又有哪些危险因素呢?经过统计学分析发现以下因素会显著影响黄褐斑的发生率:

1.年龄:35岁是一个分水岭,35岁以上的患者治疗后发生黄褐斑的概率显著升高(P< 0.0001) 

2.皮肤类型:肤色越深的患者,治疗后发生黄褐斑的概率越高,III型较II型显著升高,IV又较III型显著升高(P< 0.0001) ;

3.皮损面积:获得性太田痣皮损面积>10cm2黄褐斑发生风险几乎只有皮损面积<10cm2110(P 0.027);

4.皮损色泽:将获得性太田痣的色素程度分为轻中重三级,色泽最轻的治疗后诱发黄褐斑的概率反而最高,而中重度则无明显差异(P0.021) 

由以上的数据推测,在获得性太田痣发展的早期(面积较小、颜色较淡),激光治疗后诱发黄褐斑的风险较高,因而建议在皮损比较稳定后接受治疗。一旦皮损稳定,接受激光治疗的年龄越早越好,尽量在35岁以前。深肤色的患者要做好心理设防。对于获得性太田痣合并黄褐斑的患者,两种斑的色差越小, 选择激光治疗加重黄褐斑的风险越大。


主要参考文献:

1.    Ben WANG, Hong-fu XIE,Jun TAN. Induction of melasma by 1064-nm

Q-switched neodymium: yttrium–aluminum–garnet laser therapy for acquired
bilateral nevus of Ota-like macules (Hori nevus): A study on related factors in
the Chinese population. Journal of Dermatology 2016; 43: 655–661.


*月经周期会影响激光后色沉吗?

        众所周知,激素水平会影响色素的代谢(举个简单的例子,孕期和口服避孕药的女性易患黄褐斑)。女性的性激素水平有周期性的变化,从而形成了规律的月经周期。那么在月经周期的不同时间点(雌孕激素水平不同)进行激光治疗,会对激光后色素沉着产生不同的影响吗?几位脑洞大开的皮肤科医生为了探究其奥妙,进行了一项小型的临床试验。

        研究选入了7位皮肤类型III-IV型的女性(就是我们中国人的皮肤类型;共有I-VI型皮肤,数字越大,肤色越深,越容易产生激光后色沉),右侧手臂内侧皮肤共接受四次点阵co2治疗,每次治疗间隔三个月。

第一次治疗:月经期,此时雌孕激素水平位于低位

第二次治疗:排卵期,此时雌激素达到最高峰

第三次治疗:黄体期中期,此时孕激素水平达到最高峰,雌激素水平出现第二次高峰,但较排卵期低

第四次治疗:黄体期末期,此时雌孕激素水平又回复到低位。
  

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     结果显示,7位受试者中有4位出现了不同程度的激光后色素沉着,2位出现了轻度的色素减退,1位未出现任何色素异常。在这4位激光后PIH受试者中,有3位的色素评分走势规律一致,在第一次和第四次治疗后的色沉最明显,而在第二次治疗后色沉最淡,换句话说,在雌孕激素水平低位时,激光后色沉更明显,而在雌激素高位时,色沉相对减弱;另一位PIH受试者的色沉变化则无明显规律。

       如此看来,在月经周期的不同时间点做激光,似乎能对激光后色沉有不同的影响。但此研究样本量太小,不排除是偶发事件,推广需谨慎。对于曾经出现过激光后色沉的患者,不妨今后试试选择在排卵期(两次月经的正当中)进行治疗,看看色沉会不会变淡呢? 


主要参考文献:
1.    Al Mohizea S. The effect of menstrual cycle on laser induced hyperpigmentation. J Drugs Dermatol.2013 Dec;12(12):1335-6.


*如何避免和处理光电治疗后的PIH

对于光电治疗后PIH的产生,预防甚于治疗,皮肤科医生们一边积极寻找诱发光电治疗后色沉潜在的高危因素,另一方面也在探索预防色沉的方法。

正确评估:选择光电治疗前需要有经验的医生进行专业评估。但是因为诱因及影响因素很多,所以医生评估出发点会有所不同。

1.皮肤屏障功能:近期内没有过敏史、暴晒史、深层去角质等使皮肤屏障受损的情况。

2.机体状况:身体健康,无内分泌紊乱等病史,无经常熬夜、 加班、精神高度紧张等状况。

3.诊断明确、精确,是否伴发黄褐斑根据不同的病症选择最合适波段的光电仪器,在伴发黄褐斑的时候,注意评估两种色斑的色差,一般色差越大,治疗相对越安全,成功率偏高。

4.准确评估,制定合理的治疗方案及精准的治疗参数:根据病情选择合适波段的光电治疗仪器,并选择合理的治疗参数,必要时可以联合几种仪器治疗。


术后做好防护:

1.严格做好保湿、防晒:光电治疗后通常会有表皮细胞的损伤,皮肤的锁水及防晒能力会短期内(1-2周)下降,因此要做好严格的保湿、防晒。通常对于非剥脱类光电治疗后一周内每天外敷补水面膜(最好是药妆类),每天涂防晒霜,并做好物理防晒(打伞、戴帽子口罩)。剥脱类激光治疗后遵医嘱外用表皮生长因子、抗生素软膏等抗炎、促进表皮修复。

2.正确、及时处理治疗后反应:对于治疗后红肿反应较重、出现表皮破损、紫癜等情况,除了做好保湿、防晒,建议1-2周后(急性炎症消退后)酌情使用氢醌霜、或含传明酸、VC的产品预防色沉。如出现局部过敏,及时按照过敏性皮炎治疗,防止揉搓及过度刺激,过敏症状消退后建议使用温和的修护类产品防止色沉。

3.必要时预防性地外用抗生素和/或激素以抗炎治疗以减少色沉的发生:

夫西地酸是一种经典的抗生素,同时又具有一定的非特异性抗炎作用;外用糖皮质激素具有血管收缩、抗炎、抗增生和局部免疫抑制的作用。为了探究其对获得性太田痣调Q 1064 Nd:YAG激光治疗后色沉的预防作用,几位泰国医生开展了一项小型的临床试验。

25位受试者随机分为两组,在调Q 1064 Nd:YAG激光术后顷刻分别开始使用夫西地酸软膏或夫西地酸+倍他米松复合制剂,每日两次,连续使用2周,在基线、2周、4周、8周时,进行色素指数和红斑指数的评估。结果显示,激光治疗后色素指数均有所增加,复合制剂组对色素指数的抑制似乎较单纯抗生素组更强,尽管统计学上未显示有差异。认为夫西地酸和倍他米松对抑制激光后色素沉着有一定疗效,后者可能更佳。但遗憾的是,本研究并未设立空白对照组。但外涂药膏安全性强,不妨可以一试。

出现PIH后正确治疗

出现PIH可以选择外用氢醌、维A酸、传明酸、左旋C、积雪草苷等,或者果酸换肤术,可以一定程度地改善,但大多数疗效不是太理想。也可以选择激光修复,随着点阵激光技术的发展,国外学者应用分段式光热解激光治疗皮肤色素性疾病,取得较好的效果。也有学者认为长脉宽模式(ms级)在主观感觉上比调Q模式(ns级)产生的色沉要轻。至于目前火热的皮秒激光,主要用于治疗纹身、太田痣、黄褐斑,产生PIH的概率是否低于调Q激光,甚于是否可以用来治疗PIH有待临床进一步验证。


主要参考文献:
1. THANATSUDA UABOONKUL, ARTIT NAKAKES, PINYAPAT KANECHORN NA AYUTHAYA . A randomized control study of the
prevention of hyperpigmentation post Q-switched Nd:YAG laser treatment of Hori
nevus using topical fucidic acid plus betamethasone valerate cream versus
fucidic acid cream. Journal of Cosmetic and Laser Therapy, 2012; 14: 145–149.

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