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李继强 三甲
李继强 主任医师
仁济医院 消化内科

三问胆石病

 

 

 

胆石病危害人类久矣!人类受胆石病之苦深矣!据统计中国人患不同类型胆结石7%,包括肝内胆管结石、胆囊结石和肝外胆管结石。胆结石给我们带来的不仅是疼痛,还有黄疸、感染甚至癌症。近年来胆石症有高发和年轻化趋向。我们会十分关心:怎么知道得了胆石病?得了胆石病怎么办?胆石病能预防吗?上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科李继强

一问怎么知道得了胆石病?

胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石表现各有特点。

胆囊结石初期多数没有症状。一部分在体检时,B超检查发现胆囊内有高回声光团存在,大约1/3则在胆绞痛发作时才得以诊断。如果胆结石在胆囊体部运动到胆囊颈部堵塞了胆汁向胆囊管的排出通道,由于胆囊内压力突然升高引起右上腹剧痛,可以痛得令人满地打滚。疼痛也可发生在心窝或左胸,向腰部、右肩背部放射。如果结石离开梗阻位置则疼痛可以嘎然而止。如果梗阻持续6小时以上可出现黄疸甚至并发急性胆囊炎。如果结石落进胆总管,会出现胆总管结石症状。B超或CT检查可以确诊。

肝外胆管结石平时即使体检也难以发觉。只有在它移行到胆总管下端开口处嵌顿引起胆汁排泄受阻时才出现症状。为缓起的右中上腹痛、腹胀、恶心,逐渐发展为剧烈疼痛,持续时间较长。梗阻久不解除会出现黄疸、继发胆道感染,严重的危及生命。借助胃镜下逆行胰胆管造影或磁共振胰胆管成像可以确诊。

肝内胆管结石多数症状轻微。有右上腹或肝区隐痛,多与感染有关。可有低热、黄疸。但是长期与感染共存可能严重损害肝脏。B超、CT、磁共振检查可诊断。

二问得了胆石病怎么办?

胆石病的不同部位、不同阶段和胆结石的不同成分决定了不同的治疗手段。我们不妨探讨以下几个问题。1、胆结石可以溶解掉吗?到目前为止,药物溶石效果很差。尤其中国人的胆结石过去多数是胆色素成分,现在虽然胆固醇性结石比例有上升但胆色素和胆固醇两者混合性结石很多。遗憾的是现有溶石药物仅对胆固醇性结石有效。目前常用的口服溶石药物有两种:鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸。它们是胆汁中溶解胆固醇的主要胆盐。它们作用主要是抑制胆固醇合成、减少胆固醇分泌或降低小肠对胆固醇再吸收,还促使胆固醇与磷脂结合能力。熊脱氧胆酸溶石效果比鹅脱氧胆酸为好,副作用小,长期服用也不损伤肝脏,有效率20-40%。溶石治疗的困难在于事先多不能准确判断结石成分是否胆固醇为主,而且溶石用药时间长,费用/效果比不理想。因此适于静止期胆石病病人和不宜手术治疗的病人。2、碎石治疗好不好?超声体外碎石成功率很高,可以达到85-95%,但排石率不高,只有7-50%,复发率16%,两年21%。用胆道镜或十二指肠镜直接碎石、取石近期疗效也比较好。因此碎石一般也不是第一选择。3、手术切除胆囊有什么长期隐患?胆石病手术治疗也是不得已而为之,毕竟胆囊是一个调节胆汁排出和储存的重要器官。切除胆囊只是在结石威胁面前权衡利弊后的一种选择。比较起来,胆囊切除治疗胆结石效果肯定而迅速。尤其是腹腔镜胆囊切除术发明以后,很多单纯胆囊结石病人从中得益,创伤小,恢复快。但是腹腔镜手术不适用于伴有严重胆囊炎的病人,也不适用于需要同时探查胆总管的病人。由于胆结石形成与胆汁内各种成分失衡有关,胆囊切除并不能保证胆结石不再复发,有些病人术后还会在胆管里出现新的结石。胆囊切除后,胆汁失去储存的仓库,如果在短时间内胆汁大量分泌会刺激肠道发生胆汁性腹泻。而如果进食多量脂肪,则会因为胆汁分泌不足造成脂肪吸收不良性腹泻。胆区疼痛则是术后常见的外科问题,可能是残留胆囊管炎或残端神经瘤所致,有时甚至需要再次剖腹探查。4、肝内胆管结石需要治疗吗?由于B超普及,国内胆管结石发现率明显提高。病人多数并没有症状,但是忧心忡忡、不可终日。其实少量肝内胆管结石不必手术,主要是利胆和预防感染。只有大量结石合并胆管感染,严重影响到肝胆功能时才需要肝叶切除。所以一般肝内胆管结石只要定期随访就可以了。

三问胆石病能预防吗?

这个问题说来话长。先来看一个有趣的资料。1987年全国胆石病协作组做了一次大规模调查,1995年又有一次全国范围的调查,对中国1983年到1992年胆石病情况在十年间的变化进行细致分析。调查结果显示女性胆结石患病率是男性的2-2.5倍,发病高峰40-60岁,这些十年来变化不大。但是饮食结构改变对胆结石成分的影响明显:胆结石病人中,饮食中蛋白、脂肪比例上升的多了1倍而多种素菜比例下降的少了1倍,说明蛋白、脂肪摄入量提高、素菜摄入量减少促使胆结石发病。调查还显示,胆石病病人中合并有胆道蛔虫的,十年前是十年后的7倍,说明卫生条件和卫生习惯的改变减少了胆结石发病。还有,胆囊结石/胆管结石比例十年前工人、职员、农民都差不多,但是十年后,农民中胆囊结石比例提高7倍,工人中增加5倍,职员中增加4倍,说明生活水平提高有利胆囊结石形成。但是胆囊结石在农民中只是胆管结石的2.8倍,工人是10倍,职员是13.4倍,提示不同生活水平对胆结石类型的影响。

这份资料说明生活水平提高和饮食中蛋白、脂肪增加会使胆囊结石发病升高;卫生条件和习惯改善会降低胆管结石发病。从中我们是不是可以得到“预防胆石症大有可为”这样重要的启示呢?

为了说明胆石症的可防性,我们不妨简略回顾一下对胆结石成因的研究结果。虽然还有太多因素不清楚,但基本的机制可以概括为胆汁中胆固醇、胆色素、胆汁酸和磷脂四者比例失衡,在其他众多促成核因子(如粘液糖蛋白、钙离子、-葡萄糖醛酸苷酶等)作用下,胆固醇、胆色素在胆汁中溶解度降低而沉析,加上胆囊和胆管动力障碍、排泄淤滞,终致凝结成石。

从中我们可以看出胆结石有诸多可控因素,至少包括:1、减少胆汁中胆固醇、胆色素浓度;2、增加胆汁中磷脂和胆汁酸成分;3、纠正胆囊动力障碍;4、抑制胆汁中成核因子数量和活性;5、提高胆汁中抗成核因子数量和活力。

现在我们就要介绍当下就可以做的事情。

一、                   重新认识预防胆石病对于保护生命安全的重要性。以目前胆石病的治疗水平,胆石病常常要招来破坏性的手术。如果你从事流动性很大的工作,不能保证你始终处于优良医疗条件的保护之下,胆石病发作又往往采取突袭的方式,就可能使你遭到威胁生命的困境,所以最好避免此病。胆石病更多见于女性。人称“3F”即feamal/fourty/fat (女性、40岁、肥胖)是胆石症易患者。性别、年龄不由自主,肥胖有时天生,这些人更应定期体检,及时发现为上。

二、                   建立健康生活方式。值得提醒的是1、要按时均匀进餐,使胆汁均匀排泌。经常不吃早餐,胆囊储存的胆汁得不到适时排放而过度浓缩,易于胆固醇沉淀成石。2、少蜷坐沙发大吃零食。电脑族和电视瘾族常有这种习惯。蜷坐不利于胆汁排泌,吃零食会不知不觉摄入大量热量,加上多静少动易致肥胖,都是在胆结石形成上加码。3、少坐车多走路。不仅增加身体活力,而且利于消耗热量,避免脂肪积聚,减低血脂,尤其是胆固醇水平。4、平衡饮食中蛋白、脂肪、多种素菜比例。这一点对办公室一族特别重要。动物性食物对人体是必需的,因为含有较多高质量蛋白,尤其是含有人体自己不能合成的必需氨基酸。但动物皮肤、内脏胆固醇含量很高,过多食用会使血液中胆固醇偏多,利于胆结石形成。过于素食则蛋白质不足,也会使抗结石形成的载脂蛋白A-1A-2含量过低,所以都不可取。高胆固醇含量的食物有动物内脏(脑、肾、肝、肠),蛋黄,鱼子,鱿鱼,乌贼鱼,螃蟹,奶油,黄油,猪油等。低 胆固醇含量的食物有各种素菜,痩肉,鲑鱼,胡萝卜,大豆及豆制品,水果,燕麦片,生蒜头,植物油,香菇,木耳,芝麻等。日常饮食可适当搭配,不宜偏废。世界卫生组织建议正常成人每日胆固醇摄入量不超过200毫克为宜。5、养成每日解大便的习惯。粪便可以带走大量肠道内大肠杆菌等有害细菌。大肠杆菌产生的大量内毒素内含有一种酶叫做β-葡萄糖醛酸苷酶,可以导致胆汁内胆红素与钙离子结合形成胆红素钙沉淀与胆色素结石形成有关。6、不要吃处理不佳的生菜色拉。生菜处理不当易被寄生虫卵污染。胆道蛔虫是胆色素性结石形成的重要因素。7、多吃富含卵磷脂的食物。胆汁内的磷脂有利于胆固醇溶解。鸡蛋黄内就有很多卵磷脂。过去强调蛋黄含多量胆固醇,很多人吃鸡蛋时对蛋黄弃之不及,好像遇见瘟神,大可不必。大豆的磷脂含量很高而且不含胆固醇。8、不忘饭前便后洗手。对地处偏僻的农村特别重要,可以减低蛔虫病的发病率。我国近年来肝内胆管结石减少与蛔虫病发病率降低明显相关。

三、                   要积极治疗和胆石病密切相关的肥胖、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化等疾病。肝硬化有雌激素增高、肠道因门脉高压淤血导致肠道菌群繁殖和菌群比例失调,大肠杆菌量增多、肝病的胆汁分泌淤滞也是常见、肝细胞损害使血液胆红素浓度增高,这些都有利于胆色素结石形成。肥胖、糖尿病常伴有高胆固醇血症,有利于胆固醇性胆结石形成。所以改善病情对防止胆石症至关重要。

四、                   已经患有结石病的病人除了采取以上措施外,还要服一些促进胆汁分泌和溶石的药物将有利于控制病情发展,避免危及生命的后果。对于B超发现胆囊内胆汁稠厚(胆汁透声差)或有结晶体形成者,更应及早应用利胆和溶石药物常可阻止胆结石形成。

李继强
李继强 主任医师
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