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医学科普

腹痛的诊断

发表者:李军友 933人已读

接诊腹痛患者是一个令人头疼的事情,其病因繁杂(炎症、血管、肿瘤、空腔脏器穿孔、实质脏器破裂等)、涉及学科广(内科、外科、妇科等)、病情多变,许多急性腹痛病人病情瞬息万变,诊治不及时随时可出现意外甚至死亡。
那为什么经验丰富的老医生接诊腹痛患者却能有条不紊?
就在于他们有一套自己的思维模式,所以今天我们就学学这些诊疗急腹症的方法,希望在以后自己独立的工作中及夜班中有所帮助。
一:腹部九分法
要想提高对急腹症的诊断率,首先得熟记腹部的解剖,每位年轻医生脑海中都应该有这样的画面。

划分标准:在腹部前面,上水平线一般采用肋下平面,即左、右侧第10肋最低点的连线。下水平线取左、右侧髂前上棘的连线(棘间平面)。左、右侧纵行线为同侧锁骨中点与腹股沟中点(髂前上棘与耻骨联合上缘连线中点)的连线,或称锁骨中线、乳线,即腹直肌外侧缘。

以上的四条线划分所成的九个区是:左侧自上而下的左季肋区、左腰区和左腹股沟区(左髂区);右侧自上而下的右季肋区、右腰区和右腹股沟区(右髂区)以及中间位自上而下的腹上区、脐区和腹下区(耻骨区)。

然后简画成九宫格,每一个格子都可以对应到不同的脏器,而不同的区域痛,就代表可能有相应的疾病。
二:腹痛部位(定位)
1、右上腹痛
右上腹是肝脏、胆囊所在的地方。如果右上腹痛,主要的病因有胆结石、胆囊炎、肝炎、肝脓肿等。
胆囊疾病往往是吃饭后症状加重,痛感可以放射到背部。不少胆囊结石患者在晚上睡觉时觉得疼痛,因为靠近上腹部,常误认为是慢性胃病。
肝方面的疾病有肝炎、肝硬化和肝癌,肝脓肿,肝血管瘤破裂。如果是肝炎导致的疼痛,还会有乏力、厌食、黄疸等表现。
2、中上腹部痛
中上腹部是胃、十二指肠所在的地方,上腹部疼痛、不适,主要病因有胃、十二指肠溃疡,各种类型的胃炎或消化不良,常伴有反酸、嗳气、饱胀、嘈杂感、恶心等症状,并且常与饮食有关。
但是心绞痛、大叶性肺炎、主动脉夹层、胰腺癌等也会表现该部位的疼痛。
3、左上腹痛
左上腹这里有胃、胰脏和脾脏。除各种胃病外,常见有胰腺疾病,胰腺炎往往腹痛剧烈,伴有恶心、呕吐、腹胀,常于酒后、高脂饮食、暴饮暴食后发生。
胰腺炎还可能由感染和高脂血症引起。值得注意的是,一些胰腺肿瘤的病人常常表现为该部位的疼痛,呈持续性,并放射至腰背部。
4、右侧腹痛
右侧腹主要有升结肠和右侧肾脏。这个部位的疼痛,可能提示升结肠方面的疾病、肾脏和输尿管结石。
5、脐周
主要来源于小肠,如急性肠炎、肠梗阻等,常伴有腹泻或腹部移动性腹块。肠系膜疾病,如肠系膜血栓形成也常表现为中腹部疼痛。另外,铅中毒的病人,其中一个症状也是以肚脐周围为主的腹痛。主动脉夹层也可以表现此处疼痛。
6、左侧腹痛
左侧腹有降结肠和左侧肾脏。左侧腹疼痛可能为降结肠疾病、肾脏和输尿管结石。
7、右下腹痛
右下腹有盲肠、阑尾,还有些生殖系统、泌尿系统的脏器也在这个区域附近。
右下腹部疼痛,常源自于阑尾、结肠、输尿管、卵巢等,如阑尾炎、升结肠肿瘤、尿路结石、异位妊娠、卵巢囊肿扭转等,可根据伴有发热、便血、腹部块物、血尿等症状。
还有憩室炎、炎性肠病、腹股沟疝嵌顿、附件炎、膀胱炎。
8、下腹部痛
下腹部主要脏器有子宫、膀胱和直肠。
要注意子宫、膀胱和肠道疾病,比如盆腔炎、男性前列腺炎和睾丸炎、直肠炎、膀胱和尿道结石与炎症等。
9、左下腹痛
可能是女子附件炎、宫外孕、乙状结肠炎、男子精索炎等
左下腹有乙状结肠、左侧输尿管、卵巢等。该区域不适,可能是乙状结肠炎症、男子精索炎、女子附件炎或宫外孕等。
三:腹痛性质和程度(定因)
炎性腹痛
多数起病缓慢,由模糊到明确;
病变波及脏器浆膜、腹壁时,炎性病变所在的部位腹膜炎刺激征最明显;
早期可表现全身炎症反应,如寒战、发热,最直观的表现为血象变化,常见为急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎、急性肠系膜淋巴结炎。
穿孔性腹痛
多数起病急骤,如刀割样,范围逐渐扩大;
板状腹,明显腹膜炎刺激征,伴有休克;
全身中毒反应在穿孔后;
影像学可见膈下游离气体。
梗阻性 / 扭转性腹痛
表现为阵发性腹部剧痛,多突然发生,呈剧烈绞痛;
多伴有消化道症状:恶心、呕吐;
多伴有水电解质紊乱及酸碱失衡,休克或晚期出现脓毒血症;
触诊可由牙痛性包块:胆管结石、肠梗阻、疝、肿瘤等。
出血性 / 损伤性腹痛
起病急,常有基础疾病及外伤史:肝癌、溃疡、外伤等;
症状持续存在,腹膜炎体征明显,有呕吐、腹痛症状;腹肌紧张、压痛、反跳痛明显。
呕血、血便、血尿、腹腔穿刺液为血性液体及消化道分泌;实质性脏器破裂、出血如外伤所致肝脾破裂、肝癌破裂,异位妊娠、黄体破裂;空腔脏器破裂如膀胱、胃肠。
功能性 / 全身性疾病致腹痛
无明确定位,呈间歇性、一过性、不规则性;
腹痛症状重,体征轻,服软,无压痛及反跳痛,如痉挛、肠易激综合征、胃肠神经症等。全身性疾病如肠系膜动脉硬化、缺血性肠病、过敏性紫癜等。
四:自重到轻,排除危重
诊断腹痛患者思路要广,按照自重到轻的思路,警惕排除危重疾病:重症胰腺炎、梗阻性胆管炎、腹腔大出血、腹主动脉瘤破裂、肠梗阻、急性心梗、穿孔等。
要充分动态观察、留观腹痛患者,不要放走不明原因腹痛的患者,这是为了避免招上医疗纠纷。
尤其是一些特殊患者:
心脏病基础的老年患者:上腹痛时一定要做心电图
育龄妇女:腹痛时妊娠试验不可少
50岁以上患者:腹痛原因不明做腹部B超、CT,筛查有无腹主动脉瘤
剧烈腹痛而无明显体征者:警惕血管阻塞,如肠系膜动脉栓塞
五:边诊断边治疗
对于危重患者,暂时难以明确诊断腹痛患者,首先需稳定生命体征;密切关注腹痛性质、部位及腹部体征动态变化同时,可与先全身支持治疗及对症止痛等初步治疗。
1、保持呼吸道通畅,吸氧;
2、建立静脉通道,快速补充血容量,监测尿量;
3、尽快排除致命性急性腹痛,该急诊手术的不要耽误;
4、不明原因腹痛一律禁食禁水;
5、伴感染者积极抗感染治疗;
6、考虑穿孔、肠坏死,禁止灌肠;
7、对肠梗阻、腹膜炎可行胃肠减压;
8、一般腹痛可予解经止痛类药物。

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发表于:2020-05-17 06:43

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