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李军友 三甲
李军友 副主任医师
兰州大学第二医院 皮肤科

感染性休克的诊疗规范

一、概述
感染性休克是由于严重感染所引发的急性循环衰竭。表现为在感染存在的同时出现意识障碍、低血压、末梢组织灌注不足和尿量减少。其血流动力学特征为高心排出量和低外周阻力。炎症反应在其发生发展中起重要作用。本病起病急,发展迅速,易诱发多脏器功能衰竭,病死率高达30%~70%。
二、诊断
1.存在感染的临床表现、实验室证据或影像学证据。
2.成人收缩压(SBP)<90mmHg,平均动脉压(MAP)<70mmHg,或SBP下降>40mmHg。
3.组织低灌注判断
(1)高乳酸血症:血清乳酸水平>2mmol/L。
(2)毛细血管再充盈时间延长、皮肤花斑或瘀斑。
4.器官功能障碍的诊断
(1)低氧血症[氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)<300mmHg]。
(2)急性少尿(即使给予足够的液体复苏,尿量仍<0.5ml/(kg·h),且至少持续2小时以上。
(3)血肌酐>44.2μmol/L。
(4)凝血功能异常(INR>1.5或APTT>60s)。
(5)肠鸣音消失。
(6)高胆红素血症(Tbil>70μmol/L)。
三、治疗
(一)治疗原则
1.首先快速评估并稳定患者的生命体征,1小时内经验性使用抗菌药物,并对患者病理生理学状态分析、器官功能障碍评估。
2.感染性休克的治疗包括初始治疗、抗微生物治疗、组织器官功能支持及原发病治疗等。
(二)初始治疗
1.转入抢救室或重症监护病房(ICU)。
2.平卧或休克体位,吸氧,迅速建立2条静脉补液通道,同时留取血样本,并进行相关实验室检查。
3.监护体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度,评估意识状态。
4.建立中心静脉导管,测中心静脉压。
5.建立经桡动脉有创血压监测。
(三)液体复苏
1.快速补液。0.9%氯化钠注射液20ml/kg,1小时内输注。
2.1小时内达到目标:①MAP≥60mmHg;②血乳酸降低10%以上;③观察患者心率、血压、脉搏、尿量及组织灌注情况,以及有无气促和肺底啰音变化。
3.6小时达到目标:①继续液体复苏,0.9%氯化钠注射液40~60ml/kg,即2000~3000ml;②MBP≥65mmHg,尿量≥0.5ml/(kg·h),CVP 8~12mmHg,乳酸水平降低50%以上。
4.感染性休克液体复苏的终点:①心率、血压恢复正常;②脉搏正常;③肢体回暖;④尿量>1ml/(kg·h);⑤意识状态恢复。
(四)抗微生物治疗
1.选择能覆盖革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌和厌氧菌的强效抗生素。
2.治疗性应用抗生素:如亚胺培南/西司他丁1.0g静脉滴注q8h,在入院1小时内应用。以后根据微生物学及药敏选择抗生素。
(五)组织器官功能支持
1.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
动脉血pH<7.20时给予5%碳酸氢钠250ml,静脉输注。
2.纠正低氧血症
保持呼吸道通畅,给予鼻导管、面罩或高流量氧疗,经以上处理30分钟动脉PaO2<60mmHg时可采用无创机械通气。不能耐受封闭面罩;意识不清;呼吸道分泌物较多;低氧不能纠正时采用气管插管呼吸机支持。
3.血管活性药物
去甲肾上腺素,以0.02?g/(kg·min)起经中心静脉持续泵入,调节剂量使MBP>65mmHg。
4.急性肾损伤
经足够液体复苏,持续2小时尿量<0.5ml/(kg·h),或血肌酐上升到基础值1.5倍时行床旁血液滤过治疗。
5.预防应激性溃疡:
质子泵抑制剂,泮托拉唑40mg静脉注射2次/日。
(六)原发病治疗
切开或穿刺引流、切除病灶。
四、规范化沟通
1.本病概述
由于严重感染所引发的急性循环衰竭。通常合并有其他器官和脏器功能不全或衰竭。本病进展迅速,预后差。病死率高达50%~70%。
2.患者诊断
根据存在感染的证据,结合临床中急性循环衰竭的表现做出诊断。要说明目前患者处于感染性休克的早期还是晚期?是否合并其他脏器衰竭?引起休克的原发病灶是什么?如肺炎、腹腔感染、四肢软组织感染、严重创伤、中枢神经系统感染等。
3.患者实施的方案
本病的治疗方法一是原发病的治疗如手术清创、截肢、剖腹探查、抗生素应用等;其二是器官支持治疗,如呼吸机、血管活性药、床旁血滤等。根据具体情况采取不同原发病的治疗措施,但要讲明该项措施的效果和局限性以及可能产生的不良后果。同时积极地采取对症支持治疗,纠正水电解质平衡紊乱、纠正血凝紊乱。床旁血滤是非常有用的治疗方法,可以清除体内毒素,保护肾脏功能等,但花费较高,可能引起血凝紊乱。讲明治疗过程中存在很多不确定性,可能发生的并发症和病情进展以及要使用的方法。医疗操作、药物使用、病情交流等医学文书需要家属签字,都是出于医疗的需要,尤其争取时间,请积极配合。病情发展的不确定性很多,可能突然发生呼吸衰竭需要呼吸机,急性肾衰需要血滤,心脏骤停需要心肺复苏,应激性溃疡出血,脑出血或脑梗死等。入住ICU限制探视;整体抢救费用很高;预后不确定。
4.转归
病情进展快,经常超过预期判断,费用高,预后差。但仍有部分患者经积极救治获得成功。
5.出院后随访和注意事项
患者稳定后,可以转到相应科室继续原发病的治疗。如出现发热、呼吸困难、意识障碍、少尿等可与我科联系会商病情。并告知患者家属,相关病情及后续治疗措施已经与要转入科室医生进行交接与沟通。
五、护理与康复
1.病情观察
(1)生命体征:
体温、脉搏、血压、呼吸、脉氧饱和度。
(2)器官和组织灌注情况:
意识状态、尿量、毛细血管再充盈时间、皮肤花斑或瘀斑及肢端温度。
(3)原发病灶:
伤口情况,引流是否通畅。
2.抢救措施
吸氧,监护,休克体位,迅速建立两条静脉补液通道,同时留取血样本,并进行相关实验室检查;进行血气分析。条件允许时,进行动脉有创血压监测。
3.用药护理
(1)抗生素的使用:
系关键性治疗,1小时内使用抗生素,尽量缩短药房取药时间、建立液路时间,作为抢救药品对待。
(2)液体复苏:
快速静脉补液,0.9%氯化钠注射液20ml/kg,约1000ml,30分钟内输注。6小时内补液0.9%氯化钠注射液40~60ml/kg,即2000~3000ml。
(3)血管活性药:
去甲肾上腺素,以0.02μg/(kg·min)起经中心静脉持续泵入,可调节剂量,保证MBP>65mmHg。暂时无中心静脉液路时,注意观察,防止外渗。
(4)预防应激性溃疡:
预防性应用质子泵抑制剂,泮托拉唑40mg静脉注射2次/日。
4.体位护理
血流动力学不稳定时,平卧位或休克体位,头、躯干抬高20°~30°,足抬高15°~20°。尽量减少搬动和翻身,以免引起血压波动;血流动力学稳定后,无禁忌者给予低斜坡卧位或半卧位,加强翻身拍背。
5.饮食护理
血流动力学不稳定时,禁食水,胃肠减压,观察胃内容物的颜色、性状,及早发现应激性溃疡;血流动力学稳定后,及早开展肠内营养,可经鼻饲管泵入;恢复期患者,给予高热量、高维生素、高蛋白饮食。
6.呼吸道及氧疗护理
保持呼吸道通畅,可给予鼻导管、文氏面罩或高流量氧疗,低氧仍不改善可机械通气。定时雾化吸入,促进排痰;病情允许时,加强拍背,促进痰液引流排出。
7.安全及并发症护理
注意保暖,但要防止烫伤;应用气垫床,病情允许时翻身拍背,防止压疮。
8.感染控制
有创面的伤口,定时换药,促进伤口愈合;肺部感染者,加强翻身拍背,促进痰液排出;做好口腔护理,减少呼吸机相关肺炎的发生;严格感控要求,避免交叉感染。
9.健康指导
(1)疾病预防:
老年人抵抗力低下,避免受凉感冒;发现发热、食欲不振及时就医。
(2)康复锻炼:
在空气新鲜、安静的环境步行、慢跑。
(3)心理指导:
引导患者予以积极的心态对待疾病,缓解焦虑、紧张的情绪。
(4)出院指导:
嘱按时服药,定期复诊。如发热、呼吸困难、伤口感染,及时就诊,并带好疾病相关资料。
10.家庭护理
(1)复查时间:
遵医嘱按时复查,注意携带出院小结。
(2)饮食指导:
出院后应制订高热量、高维生素、高蛋白的饮食计划。避免进食产气食物,如汽水、啤酒、豆类、马铃薯等。避免易引起便秘的食物,如油煎食物、干果、坚果等。
(3)休息指导:
合理休息,视病情安排适当的活动,以不感到疲劳、不加重症状为宜。
(4)运动指导:
制订并执行步行、慢跑等个体化锻炼。
(5)疾病知识指导:
据气候变化及时增减衣物,避免受凉感冒。有发热情况及时就诊,尤其老年人更应注意咳嗽、发热、食欲不振要引起重视。有伤口应及时到正规医院规范处理,防止感染扩散。
(6)用药指导:
口服药物的用法及用量要遵医嘱使用。
(7)随诊:
如出现新症状或原有症状加重,及时携带原有病历资料门诊就诊。

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