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李晋忠
李晋忠 主任医师
北京大学首钢医院 普通外科

胆囊结石合并胆总管隐性结石的诊断及治疗(附20例分析)

胆总管隐性结石是指胆囊结石合并胆总管小结石,这些小结石未导致肝内外胆管扩张,未引起黄疸及梗阻症状,在胆总管内不易被B超发现,经MRCP(磁共振胆胰管成像)及ERCP(逆行胰胆管造影)检查发现的结石。我院开展保胆取石后常规为胆结石病人行B超及MRCP检查,若MRCP发现有胆总管结石或可疑结石,首先为患者行ERCP检查明确有胆总管结石后再行十二指肠乳头切开取石治疗,避免了胆总管隐性结石的漏诊漏治,自2005年1月-2010年2月有1490例胆囊结石患者中发现20例胆总管隐性结石,报告如下。北京大学首钢医院普通外科李晋忠

1临床资料与方法

1.1一般资料

20例患者中男性9例,女性11例,年龄32—74岁,平均年龄43.5±2.1岁。术前均经B超检查确诊为胆囊结石,行微创保胆手术前在我院行MRCP检查意外发现胆总管隐形结石,单发结石12例,多发结石8例,结石直径均在0.8cm以下。

1.2手术方法

凡经MRCP检查明确诊断胆总管隐性结石者均再行ERCP检查,造影明确有结石影者行十二指肠乳头切开取石,16例未置入ENBD引流管,2例置入ENBD引流管,胆总管结石取净后恢复一周再行微创保留胆囊的取石术。1例插管未成功,造影成功率95%,1例因乳头位于憩室内而不能行乳头切开,乳头切开成功率95%。造影及切开不成功者改行经腹手术治疗,行保胆取石术并在术中经胆囊管造影明确胆总管结石后行胆总管探查术。

1.3术后并发症及随访结果

15例出现一过性血淀粉酶升高,1例出现急性单纯性胰腺炎经保守治疗好转,无严重并发症,随访患者半年-5年术后无反复胆道感染,无反复发热等异常。行保胆取石术后有2例出现伤口感染,经换药后治愈。

2结果

20例患者全部治愈。18例患者先行ERCP+EPT术,1周后病情稳定然后再行微创保胆取石术。2例患者ERCP+EPT术未成功,直接经腹手术,行微创保胆取石术及胆总管探查术,由于胆总管不扩张,探查术后放置12号T管引流。2周后造影无异常可拔出T管。

3讨论

约10%的胆囊结石病人并存胆总管结石1,因胆囊结石而行手术治疗却漏诊术前无症状的胆总管结石2并不鲜见,造成患者术后再次出现胆绞痛及急性胆管炎,增加了患者的心理负担,对医务人员也造成压力。胆总管隐性结石是一个新概念,可来源于原发性或继发性胆总管结石,结石较小,低于0.8厘米,多发或单发,这些小结石未导致肝内外胆管扩张,未引起黄疸及梗阻症状,同时合并有胆囊结石。胆总管隐性结石由于消化道气体的影响及特殊的解剖位置等原因不易被B超发现,但MRCP对胆总管结石的定位诊断准确率可达100%3-4

对于胆囊结石病人来说,术前若不行MRCP检查,只行B超检查就可能导致胆总管隐性结石的漏诊。虽然说术中可行经胆囊管的胆道造影检查,但造影条件不好,分辨率不高,对小结石的诊断准确率不高,也容易漏诊。即使术中明确诊断胆总管有小结石,但胆总管不扩张,行胆总管探查术有导致胆管狭窄等风险。

术前明确诊断有胆总管结石者,可首先行ERCP检查,术中造影明确有结石者可行十二指肠乳头切开取石,由于结石较小,多数都能完整取出我院20例患者中有18例完成取石治疗,成功率达到90%。2例患者未成功则有憩室及不能配合的原因。术前将胆总管结石取净,就减少术后再次发作急性胆管炎的隐患。

胆总管隐性结石首选的治疗方法为ERCP+EPT,这种方法创伤小,恢复快,对胆总管的损伤较小,术后并发症较少。18例患者中有15例出现一过性血淀粉酶升高,1例出现急性单纯性胰腺炎经保守治疗好转,随访患者5年内术后无反复胆道感染,无反复发热等异常。

十二指肠乳头开口于憩室内或憩室旁,切开乳头有肠穿孔的风险,则无法行乳头切开,此乃禁忌症。球囊扩张乳头不可取,容易导致结石取不出来或结石嵌顿。若切开乳头后防止急性胆管炎发生或怀疑结石未取干净者可放置ENBD引流管引流胆汁,我院有2例放置ENBD引流管。

手术探查胆总管隐性结石为不得已而为之,胆总管不扩张,管径较细,切开取石后必须放置合适的T管,防止胆管狭窄。术后2周才能考虑拔管,延长了住院时间。手术探查方式可用开腹或腹腔镜。

胆囊结石的处理我们根据胆囊有功能就要保留胆囊的原则而行微创保胆取石术,若胆囊没有功能则行胆囊切除术。微创保胆取石术要求保证胆囊管及胆总管通畅,防止胆瘘的发生。术前胆结石病人常规行MRCP检查,除外胆总管隐性结石,我们在1490例胆结石患者中发现了20例患者有胆总管隐性结石,所占比例超过了10%,达到了13%以上。

胆总管隐性结石在行ERCP之前以MRCP为参考,二者符合率达100%。我们认为MRCP检查对胆总管隐性结石的诊断有决定性意义,建议所有胆囊结石患者在术前行MRCP检查。

 

参考文献

[1]         Kama NA,Atli M,Doganay M,et al.Practical recommendations for the prediction and management of common bile duct stones in patients with gallstones.Surg Endose,2001,215(9):942

[2]         Rosseland AR,Glamsaker TB.Asymptomatic common bile duct stones.Eur J Gastroenterol Hepatol,2000,12(11):1171

[3]         Barish MA,Yucel EK,Ferrucci JT,et al.Magnetic resonance Cholangiopancreatography[J].NEJM,1999,341(3):258-264

[4]         张伟,邵广瑞,宋磊,等,肝外胆管梗阻性疾病的MRCP诊断价值[J].中国现代普通外科进展,2006,9(5):296-299

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