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任黎明 三甲
任黎明 副主任医师
成都市第二人民医院 泌尿外科

跌宕起伏的肾结石的故事

2005年前的10月,医院某科主任电话我,他的亲戚体检发现右肾结石,要我给看看。成都市第二人民医院泌尿外科任黎明

他说的亲戚其实是他儿子的女朋友的妈妈,准亲家,50岁的公务员,姓张,老唐翌日一早带她到病房来的时候,她留给我的印象很好,有谦逊及优雅的微笑。

所谓40不惑50而知天命,50岁对于一个女人来说是个很敏感的年龄,外貌上的年华已逝,临近更年期或者已过更年期,在家里,老公和孩子嫌你唠叨,在单位,领导和同事嫌你迟钝,对镜梳妆,镜里映出一张枯黄的脸,花白的头发及脸上细碎的皱纹时刻提醒着岁月的无情,激素分泌的变化有时还显得你很神经质,用专业术语来解释,称为围绝经期综合征,自主神经功能紊乱伴有神经、心理症状的症候群,要么兴奋要么抑郁。

有经验的医生会从50岁女病人的举手投足中作出简单判断,该病人是否合并围绝经期综合征?如果有,医患沟通时绝对注意措辞,因为这群病人容易产生医患纠纷。

她的微笑感染了我,一看就知道温婉贤淑、知书达理,我亲切的叫她张姐。

她的右肾结石是体检时意外发现的,泌尿系彩超提示结石位于肾盂,约2.5×3.0cm,伴轻度肾盂积水,没有腰痛、血尿等任何症状。

张姐问:“为什么我会长肾结石呢?”

我告诉她:肾结石的形成原因非常复杂,有四个方面,外界环境、个体因素、泌尿系统因素、尿液的成石因素。外界环境由自然环境和社会环境组成,地理位置及气候条件属于自然环境,经济水平及饮食文化属于社会环境;个体因素指的是种族及遗传、代谢性疾病等;泌尿系统因素包括肾损伤、泌尿系梗阻、感染、异物等,上述因素最终导致尿液成分变化,导致肾结石产生。

马上要上手术台了,我匆匆开了一张入院证,叮嘱张姐:“你的结石不小了,结石继续长大会引发肾功能的进一步损害。”

一个星期以后,张姐来住院了。

按部就班的行各项检查,张姐好奇,几乎每一项检查的意义都要追问,耐心解释能够消除她心中的疑问。

血常规、尿常规、大便常规(三大常规)是住院病人必须进行的检查,血液分析、尿液分析有助于对结石成因作一个粗浅判断,是否合并尿PH值异常?是否合并高钙血症?甲状腺功能检查有助于排除代谢性疾病;泌尿系平片加静脉肾盂照影有助于判断结石大小及分肾功能(左、右侧肾功能),是诊断泌尿系结石的金标准;至于螺旋CT平扫,更能检测出其它影像学检查遗漏到的细小结石,准确率在95%以上。

即使作了这么多检查,肾结石的种类及成分依然不能肯定,肾结石由基质、晶体组成,晶体占了其中的97%,按照晶体的成分将肾结石分为含钙结石、感染性结石、尿酸结石、胱氨酸结石四大类型。

含钙结石占了肾结石病人的80%,感染性结石、尿酸结石大抵各占了10%,手术后对取出的结石进行结石成分分析,以明确结石的性质,为预防结石复发可以提供重要依据。

两天之后,所有的检查完毕,张姐没有合并其它疾病,诊断为右侧肾盂结石伴肾盂轻度积水,结石成分不详。

采用什么治疗方法呢?

体外冲击波碎石(ESWL)首当其冲的被排除,对于直径0.7-2.0cm的肾结石,并且不合并肾积水和感染者,ESWL是一线治疗,张姐结石太大,2.5×3.0cm了。

开刀,用我做了十余年、早已驾轻就熟的肾盂切开取石术无疑最保险,缺点是伤口大,病人术后恢复时间长。

其实最佳手术方式是经皮肾镜取石(PCNL),就是在腰部做一个小切口(0.5-1.0cm),人工建立一个操作通道,通过钬激光或气压弹道击碎并取出结石。

可是,这手术我没有做过。

2004年,我去昆明参加了中华医学会泌尿外科分会组织的为期一周的PCNL学习班,之后在全国数家顶尖级医院的泌尿外科全程观摩了十余台PCNL手术,对这个手术跃跃欲试很久了,张姐的身体条件太适合做这个手术,单一肾盂结石、身材中等、无合并疾病,要不要试试?

假如建立操作通道成功,接下来就容易了,就算不成功,当机立断改为开刀也来得及。

也许我在选择手术方式的时候有那么一点私心杂念,成功以后,会大大鼓舞我作泌尿外科医生的信心,一鼓作气再做几台,年底还可以申请医院开展新技术新业务奖励。

定了,手术方式采取PCNL。

手术前一天,在医生办公室很慎重的与张姐、张姐的丈夫及女儿进行术前谈话。

张姐的丈夫也是公务员,典型的成都耙耳朵(妻管严),据他们的女儿爆料,她家是母系氏族,她妈是家里的绝对核心,但凡大事小事,通通由她妈作主,她妈不在时由她作主,当然,涉及到国足冲出亚洲走向世界或者SARS世纪瘟疫肆虐神州大地等通天大事,还是她爸说了算。

之后在张姐长达八个月的住院时间里,我甚至都没有记住张姐的丈夫的名字,张姐的丈夫性格极其温和,他觉得钱放在张姐那里是最方便的,比存银行好,他的开销小,每次问张姐要钱都十块二十块,银行去取十块二十块的显得寒碜,ATM机又取不出来零钱。

一番寒暄活跃了气氛,我开始向他们交待术中、术后可能出现的各种并发症。

肾穿刺不成功,不能建立有效的操作通道,即使建立了通道,肾实质出血,改行开刀可能;临近脏器损伤;肾盂穿孔;术中大量冲水造成稀释性低钠血症;术后感染及肾周积脓;结石不能取尽,需再次手术等。

张姐的丈夫听得汗毛竖起,忍不住打断我的话:“有没有保险系数更高的手术?”

“有,就是开刀。”

张姐倒是神情自若:“下医生,你以前做过这手术么?”

我坦白:“是我的第一次,但我很有把握。”

张姐的女儿立即对我翻脸了:“你想拿我妈做试验啊?真是变态!”

空气有些凝固,突然忆起余华的一篇小说,描绘一位伤春悲秋的女人,食一条鱼,剩下的鱼骨完整得像一具标本,余华的本意,是想通过细节的捕捉来渲染一种变态,心思愈缜密,便愈是危机四伏。在数家顶尖级医院里的观摩学习,见识了教授们的缤纷演出,庖丁解牛般的精湛技术,宛若鱼的残骸,丝毫无损地摆在白色的瓷盘中,这是最优雅的“变态”,很情调、很品位、很有风度,我肯定也能做到,只是尚需时日而已。

我回答:“当然不是拿你妈做试验,虽然是第一次,我确实很有把握。”

张姐照例给我送来一抹熟悉的微笑:“你们都别争论了,我相信下医生,我签字。”

PCNL是一项技术要求很高的操作,需要手术者具有相当的专业技术与经验,20世纪80年代中期开始在欧美一些国家开展,我国北京、广州、南京等地医院紧随其后,但是,早期的PCNL由于手术器械复杂及操作技术繁琐,手术难度大,并发症多,一度不为泌尿外科医生所接受,随着认识的提高与腔镜设备的改进,1998年广州医科大学第一附属医院提出中国特色的微创经皮肾取石术(Chinese mPCNL),通过在技术环节上对传统PCNL手术的改良与创新,才在全国逐步推广。

张姐签字结束,我便召集医疗团队为第二天的手术做准备,搬出笔记本电脑,在医生办公室里,一遍又一遍的反复观看广州医科大学第一附属医院泌尿外科及昆明医科大学第二附属医院泌尿外科同仁的手术录像,事无巨细及不厌其烦的交待注意事项,务必保证手术的圆满成功。

第二天早晨,不到六点我就起床了,简单洗漱,然后步行到医院,十月的成都秋意正浓,都说秋天萧瑟,但秋天也是硕果飘香、果实累累的收获季节,看着马路边快乐的舞着太极剑、扭着大秧歌的大姐姐们,我想对张姐说,虽然你也步入了人生的秋天,这个季节不正是人生最充实的时光么?

七点到病房,我去床旁看了还未被送进手术室的张姐,张姐关切地问我:“这么早就来了,是不是紧张啊?”

我自信满满:“我才不紧张,早到是为了手术的万无一失。”

张姐爽朗的笑:“那就等着白刀子进红刀子出了。”

八点半,手术准时开始。

第一步,先选择截石位(病人仰卧,双腿放置于腿架上,将臀部移到床边,能最大限度的暴露会阴,是泌尿外科最常用的体位之一),为张姐在膀胱镜下留置F5号输尿管导管,作用是:向肾盂内逆向注水造成人工肾积水,使以前的积水变得更大,有利于经皮肾穿刺;注入造影剂使肾盂肾盏显影,指导X线引导穿刺针;手术中指导肾盂输尿管的位置;碎石过程中,防止结石进入输尿管,通过逆向加压注水,有利于碎石的排除。

第二步,改截石位为侧卧位,麻醉师行连续硬膜外麻醉。

第三步,改侧卧位为俯卧位,在B超或X线引导下在第12肋下经皮肾穿刺,穿刺成功后用扩张器鞘顺序扩张,顺利建立通道后,肾镜经过工作鞘找到结石,灌注泵一边注水一边就可以用钬激光碎石了。

当时的手术条件远没有现在优越,手术室没有帮助定位的B超,经皮肾穿刺依靠C形臂X线定位,C臂还是与骨科主任协调,让骨科手术室借给我们用一上午,我们都没有穿铅衣,张姐遭受多少射线照射,我们也遭受多少射线照射,话说手术团队的几个人都没有小孩呢,要是这手术以后持续不断的做下去,我们会持续不断的被射线照射,以后会不会男性不育?

那天的手术过程特别顺利,经皮肾穿刺及建立操作通道一气呵成,听着钬激光“噗噗噗”的碎石声,真有一见钟情的心动,亲爱的结石啊,如果我正好遇见你,没有翻山越岭,没有跋山涉水,只是刚巧遇见你。

一小时之后,张姐的肾盂结石全部取尽,放置双J管入输尿管作内支架及放置肾造瘘管体外引流,缝合皮肤伤口,手术终于结束了。

送张姐回手术室,张姐对我竖起了大拇指:“好样的!”

手术成功几何倍数的鼓舞了我的士气,隔了两天,我又为来自成都飞机公司的54岁的肾盂结石男病人做了一次PCNL手术,经过一如张姐一般的顺利。

术后第七天,我为张姐拨出了肾造瘘管,拆线、换药,张姐出院了,我叮嘱张姐:“你身体里还有一根管子没有拔呢,一月之后来医院拨除双J管。”

提起双J管,是我铭心刻骨的痛,双J管俗称“猪尾巴管”,两头软,蜷曲如猪尾巴,蜷曲部分卡在肾盂及膀胱,避免脱落,大多数肾及输尿管手术,术后需要放置双J管,以保证输尿管的畅通,防止输尿管粘连、梗阻,梗阻可造成肾盂积水及感染等诸多并发症。

2002年我做了一例输尿管良性肿瘤切除,病人是73岁的婆婆,出院时反复叮嘱婆婆记住一月后来医院拨除双J管,但是她忘记了,八个月之后在其它医院做B超检查发现体内还有管子,一家人兴师动众的来找我打官司了,我让她出示出院证,出院证是实习生写的,白纸黑字的出院医嘱里没有拔除双J管一项,我自知理亏,赶紧在膀胱镜检查室为婆婆拨双J管,拔出的双J管上因为放置太久,上面长了好多细小结石。

无论我怎样的巧舌如簧,赔偿是肯定的了,赔偿金额不多,18000元,我承担其中的30%,5400元,够我去泰国看一次人妖表演了,从此我对实习生三令五申:妈那个蛋,术后一月拔除双J管必须写在出院医嘱的第一条。现在没有这个顾虑了,都是数字化电子病历,绝对不会出错。

一月后,张姐严格遵守术后医嘱,来医院拔除了双J管,顺带还给我捎上了一箱苹果,连道感谢。

张姐拔出双J管的第二天,我飞回母校,到武汉同济医院参加一个为期一周的后腹腔镜手术学习班。

回成都后,主任告诉我,张姐因为发烧来泌尿外科门诊看了两次,尿液分析提示尿路感染,口服抗菌素效果欠佳,目前依然发烧,只是略有好转,已经做尿培养药物敏感试验。

再次见到张姐时,已经是拨除双J管后的第十天,我理所当然的认为是术后的正常并发症,根据尿培养的结果,选择头孢美唑静脉输液,发烧迅速得到了控制,接着行泌尿系彩超及泌尿系平片检查,右肾积水,与术前相比变化不大,没有残余结石。

可惜好景不长,停止输液才一天,张姐再次出现发烧,我马上安排张姐入院。入院后采取联合用药,连续输液十天,不幸的是,停药后依然发烧不止。

我心里隐隐有不祥之兆,全科讨论后安排输尿管镜检,镜检很无情的提示:输尿管开口及输尿管下段狭窄。

一直和颜悦色的张姐生气了:“你不是说你很有把握吗,怎么把我搞成现在这个样子?”

张姐的丈夫更是冷言冷语:“妈的,一个医生最大的失败不是没有病人信任他,而是信任他的病人觉得自己当初瞎了眼。”

我真的有些无助,想哭,有些哭是假的,就像背景音乐;有些苦是真的,哭出来了,是一口积食。可是我还是哭不出来,张姐目前的糟糕处境,需要我冷静的处理。

这次我联系了介入科,在CT下定位,为张姐作第二次手术,肾穿刺造瘘,引出黄白色脓液约100ml,倘若不及时穿刺造瘘,日益加重的梗阻兼感染会让右肾功能丢失。

直至今日,我由衷的感谢张姐及张姐的丈夫,除了偶尔的发发牢骚,没有对我进行人身攻击,让我能够保持清醒的头脑,继续将治疗进行下去。

穿刺造瘘一月后,决定为张姐做第三次手术,输尿管探查,情况比我想象的更加糟糕,输尿管下段长段狭窄,但没有预计的细小结石堆积,无奈只能作输尿管再植,术后我很坦诚而又忐忑向张姐及张姐的丈夫承认我的经验不足,应该在张姐出现发烧不久当机立断的重新留置双J管、加强预防感染等措施,也许不至于造成如此严重的后果。

这次张姐及张姐的丈夫、女儿不依不饶了,第一次手术是起点,第三次手术就是转折点了,以前和睦的医患关系不复存在,我成了他们眼中的罪人。

在张姐住院的八个月里,我查阅了大量的临床资料,并向国内多名泌尿外科教授求教,肾结石行PCNL术的病人,术后出现输尿管狭窄的比例大概为2%,与手术操作者无关,与病人本身的体质及身体的合并疾病有关。

我尝试向张姐解释,换来的却是反唇相讥:“你不是说你很有信心吗?”

是啊,当初为什么要对张姐用那么肯定的口吻呢?换位思考,假如我是病人,我也不会接受反复三次手术的糟糕结果。

那段日子对我是一种煎熬,甚至一度害怕上班,站在手术台上也失去了以前的自信,每天查房时面对张姐幽怨的眼神,盼望白天赶快过去,也许只有夜晚一床温暖的棉被和一个好梦,才能够慰藉每天的不如意。

医患交流时,切忌使用肯定语气,诊疗过程充满了未知,学会合理运用模糊词汇是医生必须具备的能力。

这并不是一起医疗事故,为了早日息事宁人及恢复科室的正常秩序,张姐索赔成功,医院最终赔偿20万。

我并不是个坚强的人,虽说日出东海落西山,愁也一天喜也一天;遇事不钻牛角尖,人也舒坦心也舒坦。但相当长的时间里我就没有舒坦过,我审视自己从事的职业,又没有赚多少钱,需要那么拼命么?

医院有医疗事故鉴定委员会,委员会的专家在听完主管医生的陈述之后,投票决定该医生是否为这起“医疗事故”负责,专家来自于医院的不同科室,颇有点“乔太守乱点鸳鸯谱”一般的黑色幽默,考虑到是我的第一例也是医院的第一例PCNL手术,而且绝对不是医疗事故,我以微弱多数胜出,没有要我个人进行赔偿。

院长亲切的怕打我的肩:“别沮丧,人在河边走,难免不湿鞋,继续努力。”

泌尿外科的PCNL手术叫停了差不多一年,明察秋毫的院长很快为科室购买了更好的先进设备,重整旗鼓的PCNL手术在一帮年轻博士的鼓捣下高歌猛进,对可能出现的严重并发症作了更周全的预防,再没有出过一起医疗纠纷。

作为医院开展PCNL手术的先行者,我感觉很委屈很悲壮,在一个已经拆了的酒吧,举办一场不存在的演出,唱一首从未被写出的歌,纪念一个快死心的人。

肾结石的诊断及治疗原则从此在我心中愈是根深蒂固。

肾结石是泌尿外科的常见疾病,差不多占了住院病人的三分之一,肾结石的临床表现多样,最常见的症状是腰痛和血尿,部分病人因为尿里排出了结石来就诊,为数不少的病人没有任何症状,只在体检时偶然发现。

40%-50%的病人有腰痛症状,发生的原因是结石造成肾盂梗阻,腰部酸胀、钝痛,结石移动造成肾盂输尿管连接部或输尿管急性梗阻,可发展为肾绞痛,肾绞痛是刀割一样的疼痛,常合并恶心、呕吐、血压下降、低热等症状,急诊外科经常见到此类病人,肾绞痛持续数分钟或数小时,对症治疗后获得缓解,部分病人可以自行缓解,缓解后毫无症状,肾绞痛也可呈间歇性发作,部分病人疼痛呈持续性,伴阵发性加重。

血尿常常在腰痛后发生,血尿产生的原因是结石移动或病人剧烈活动导致结石刺伤肾盂粘膜,约80%的病人出现血尿,但大多是镜下血尿,医生通常通过尿液分析结果来粗略判断是否为泌尿系结石?

肾结石病人来医院就诊,医生会根据病人的病史、症状、体征安排相应的检查,一般首先选择泌尿系B超及尿液分许。

泌尿系B超具有简便、快捷、经济、无创的优点,能够发现2mm以上的肾结石,结石在B超上表现为肾脏集合系统的强回声光团伴声影,伴或不伴肾盂肾盏扩张(肾积水)。B超检查的不足之处是对输尿管结石的诊断存在盲区,对肾功能的判断不够精确,对肾脏是钙化灶或是结石的诊断存在一定困难。

特别需要提醒的是,B超检查需要病人膀胱处于充盈状态,也就是涨尿,方便肾、输尿管、膀胱的成像,在医生出具检查单之后,先涨尿作B超检查,再去作尿液分析,可以节省看病时间及提高看病效率。

门诊偶尔会遇到蛮不讲理的病人,年轻男性,右侧腰痛,体检肾区及输尿管上段走行区叩痛,高度怀疑肾结石,他说话结巴,我建议他作泌尿系彩超及尿液分析,他说:你开…开…开,以为他叫我速开检查单,刚打印出检查单,他的后半截话出来了:“开什么玩笑,又想过度医疗啊?”我只有让他先作尿液分析,提示血尿,非作彩超不可,叮嘱他涨尿,他一下就火了:“球,我才把尿屙了,你又喊我涨起,医德有问题。”我没有多作申辩,用我的目光如炬迫使他羞愧不已,门诊下班了他的彩超结果还没有回来,我固执的等了他半个多小时,他拿着确诊为肾结石的报告单,对着我鞠躬:“医生,对不起。”

有位右侧腰痛合并右上腹部疼痛的中年男性病人,工人,估计平时大大咧咧惯了,看病也粗话连篇。我出具了彩超检查的单子,因为肾结石的放射痛也可能延伸到腹部,为了与结石性胆囊炎等胆道疾病相鉴别,在泌尿系检查的同时也扫描一下肝胆胰脾。他突然冒了句耳熟能详的川骂:“锤子(男性生殖器的意思)。”尔后觉得不妥,怯怯的问:“两个系统的彩超合到一起做得多少钱啊?”我把眼光投向别处,悠悠的回答:“两个锤子。”

两项最基本的检查多能了解是否存在结石、结石的位置、数量、大小、形态,是否合并肾盂积水,是否合并尿路感染,医生根据每一个病人的具体情况选择最适合的方式,或观察等待;或体外冲击波碎石;或住院行手术治疗。

通常认为直径小于0.3cm,无积水、无泌尿系梗阻、无症状的肾结石在临床上叫做“无意义结石”,患者不一定要取石,6-12个月查一次B超或X光,观察一两年,若无变化即不会对生活造成影响,多喝水、多运动,帮助结石自然排泄出来,这是最好的方式。

体外冲击波碎石(ESWL)起始于二十世纪八十年代,为肾结石的治疗带来了革命性的变化,其原理是将液电、压电、超声、电磁波等能量,汇聚到一个焦点上,打击结石,实现不开刀治疗肾结石的目的,曾经ESWL几乎用于全部肾结石,包括巨大的鹿角形肾结石,逐渐发现了ESWL的各种并发症,譬如肾被膜下血肿、肾破裂、肾萎缩、碎下的石头在输尿管内形成一个长长的石街、肾积脓等,20多年来,随着临床经验积累及碎石机技术的发展,第三代碎石机实现了多功能化,具备X线及B超双重定位方式,更安全、更灵巧、创伤极小、门诊便可进行,随做随走,同时对ESWL的适应症要求得更严格。

对直径0.7-2.0cm的各种成分的肾结石,并且不合并肾积水和感染者,ESWL可以作为首选治疗,对直径>2.0cm的结石,ESWL虽然也可以成功碎石,但存在治疗次数多、排石周期长、容易发生并发症等缺点,不作为首选治疗。

PCNL已经成为一种非常成熟的手术方式,各种肾结石都可经PCNL治疗,尤其是直径>2.0cm的肾结石,是首选治疗措施。

不同医院设备及技术力量的差异直接决定了治疗效果,难怪病人会一窝蜂的涌向大城市的三甲医院,这种状况,目前无法改变。

真诚赞赏,手留余香
任黎明
任黎明 副主任医师
成都市第二人民医院 泌尿外科
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