肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，
导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。临床有以下四大特点：①大量蛋白尿；②低
白蛋白血症；③高脂血症；④明显水肿。以上第①、②两项为必备条件。
肾病综合征在儿童肾脏疾病中发病率仅次于急性肾炎。1982 年我国的调查结果显示肾病
综合征占同期住院泌尿系疾病患儿的21％。男女比例为3.7：1。发病年龄多为学龄前儿童，3～
5 岁为发病高峰。肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和先天性三种类型。本节主要叙述
原发性肾病综合征（primary nephritic syndrome，PNS）。
[病因及发病机制]
原发性肾病综合征约占儿童时期肾病综合征总数的90％。原发性肾脏损害使肾小球通透性
增加导致蛋白尿，而低蛋白血症、水肿和高胆固醇血症是继发的病理生理改变。
原发性肾病综合征的病因及发病机制目前尚不明确。近年研究已证实下列事实：①肾小球
毛细血管壁结构或电化学改变可导致蛋白尿。实验动物模型及人类肾病的研究看到微小病变时
肾小球滤过膜多阴离子丢失，致静电屏障破坏，使大量带阴电荷的中分子血浆白蛋白滤出，形
成高选择性蛋白尿。也可因分子滤过屏障损伤，尿中丢失大中分子量的多种蛋白，形成低选择
性蛋白尿。②非微小病变型常见免疫球蛋白和（或）补体成分肾内沉积，局部免疫病理过程可
损伤滤过膜正常屏障作用而发生蛋白尿。③微小病变型肾小球未见以上沉积，其滤过膜静电屏
障损伤原因可能与细胞免疫失调有关。④患者外周血淋巴细胞培养上清液经尾静脉注射可致小
鼠发生大量蛋白尿和肾病综合征的病理改变，表明T淋巴细胞异常参与本病的发病。
肾病综合征的发病具有遗传基础。国内报道糖皮质激素敏感肾病综合征患儿HLA-DR7抗原
频率高达38％，频复发肾病综合征患儿则与HLA-DR9相关。另外肾病综合征还有家族性表现，
且绝大多数是同胞患病。流行病学调查发现，黑人患肾病综合征症状表现重，对糖皮质激素反
应差，提示肾病综合征发病与人种及环境有关。
【病理生理】
大量蛋白尿可引起以下病理生理改变。
1．低蛋白血症 血浆蛋白由尿中大量丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解是造成肾病
综合征低蛋白血症的主要原因；肝脏合成蛋白的速度和蛋白分解代谢率的改变也使血浆蛋白降
低。患儿胃肠道也可有少量蛋白丢失，但并非低蛋白血症的主要原因。
2．高脂血症 患儿血清总胆固醇、甘油三酯和低密度、极低密度脂蛋白增高，其主要机制
是低蛋白血症促进肝脏合成脂蛋白增加，其中的大分子脂蛋白难以从肾脏排出而蓄积于体内，
导致了高脂血症。血中胆固醇和低密度脂蛋白，尤其α脂蛋白持续升高，而高密度脂蛋白却正
常或降低，促进了动脉硬化的形成；持续高脂血症，脂质从肾小球滤出，可导致肾小球硬化和
肾间质纤维化。
3．水肿 水肿的发生与下列因素有关：①低蛋白血症降低血浆胶体渗透压，当血浆白蛋白
低于25 g/L时，液体将在间质区潴留；低于15 g/L则可有腹水或胸水形成；②血浆胶体渗透压降
低使血容量减少，刺激了渗透压和容量感受器，促使抗利尿激素和肾素-血管紧张素-醛固酮分
泌、心钠素减少，最终使远端肾小管钠、水吸收增加，导致钠、水潴留；③低血容量使交感神
经兴奋性增高，近端肾小管Na+吸收增加；④某些肾内因子改变了肾小管管周体液平衡机制，
使近曲小管Na+吸收增加。
4．其他 患儿体液免疫功能降低与血清IgG和补体系统B、D因子从尿中大量丢失有关，也
与T淋巴细胞抑制B淋巴细胞IgG合成转换有关。抗凝血酶Ⅲ丢失，而Ⅳ、V、Ⅶ因子和纤维蛋白
原增多，使患儿处于高凝状态。由于钙结合蛋白降低，血清结合钙可以降低；当25(OH)D3结合
蛋白同时丢失时，使游离钙也降低。另一些结合蛋白降低，可使结合型甲状腺素（T3、T4）、血
清铁、锌和铜等微量元素降低，转铁蛋白减少则可发生低色素小细胞性贫血。
【病理】
原发性肾病综合征可见于各种病理类型。根据国际儿童肾脏病研究组（1979）对521 例儿
童原发性肾病综合征的病理观察有以下类型：微小病变（76.4％），局灶性节段性肾小球硬化
（6.9％），膜性增生性肾小球肾炎（7.5％），单纯系膜增生（2.3％），增生性肾小球肾炎（2.3％），
局灶性球性硬化（1.7％），膜性肾病（1.5％），其他（1.4％）。儿童肾病综合征最主要的病理变
化是微小病变型。
【临床表现】
水肿最常见，开始见于眼睑，以后逐渐遍及全身，呈凹陷，严重者可有腹水或胸腔积液。
一般起病隐匿，常无明显诱因。大约30％有病毒感染或细菌感染发病史，70％肾病复发与病毒
感染有关。常伴有尿量减少，颜色变深，无并发症的患者无肉眼血尿，而短暂的镜下血尿可见
于大约15％的病人。大多数血压正常，但轻度高血压也见于约15％的患者，严重的高血压通常
不支持微小病变型肾病综合征的诊断。约30％病例因血容量减少而出现短暂肌酐清除率下降，
一般肾功能正常，急性肾衰竭少见。部分病例晚期可有肾小管功能障碍，出现低血磷性佝偻病、
肾性糖尿、氨基酸尿和酸中毒等。
【并发症】
1．感染 肾病患儿极易罹患各种感染。常见为呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎
等，其中尤以上呼吸道感染最多见，占50％以上。呼吸道感染中病毒感染常见。细菌感染中以
肺炎链球菌为主，结核杆菌感染亦应引起重视。另外肾病患儿的医院内感染不容忽视，以呼吸
道感染和泌尿道感染最多见，致病菌以条件致病菌为主。
2．电解质紊乱和低血容量 常见的电解质紊乱有低钠、低钾、低钙血症。患儿不恰当长期
禁用食盐或长期食用不含钠的食盐代用品、过多使用利尿剂以及感染、呕吐、腹泻等因素均可
致低钠血症。其临床表现可有厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降甚至出现休克、抽搐等。另
外由于低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降、显著水肿、而常有血容量不足，尤在各种诱因引起
低钠血症时易出现低血容量性休克。
3．血栓形成 肾病综合征高凝状态易致各种动、静脉血栓形成，以肾静脉血栓形成常见，
表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重，少尿甚至发生肾衰竭。但临床以不同部位血管血栓形
成的亚临床型则更多见。除肾静脉血栓形成外，可出现：①两侧肢体水肿程度差别固定，不随
体位改变而变化，多见有下肢深静脉血栓形成；②皮肤突发紫斑并迅速扩大；③阴囊水肿呈紫
色；④顽固性腹水；⑤下肢疼痛伴足背动脉搏动消失等症状及体征时，应考虑下肢动脉血栓形
成；⑥股动脉血栓形成是儿童肾病综合征并发的急症之一，如不及时溶栓治疗可导致肢端坏死
而需截肢；⑦不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征时要警惕肺栓塞，其半数可
无临床症状；⑧突发的偏瘫、面瘫、失语、或神志改变等神经系统症状在排除高血压脑病、颅
内感染性疾病时要考虑脑栓塞。血栓缓慢形成者其临床症状多不明显。
4．急性肾衰竭 5％微小病变型肾病可并发急性肾衰竭。
5．肾小管功能障碍 除原有肾小球的基础病可引起肾小管功能损害外，由于大量尿蛋白的
重吸收，可导致肾小管（主要是近曲小管）功能损害。可出现肾性糖尿或氨基酸尿，严重者呈
Fanconi综合征。
【实验室检查】
1．尿液分析
（1）常规检查：尿蛋白定性多在+++，约15％有短暂显微镜下血尿，大多可见透明管型、
颗粒管型和卵圆脂肪小体。
（2）蛋白定量：24 小时尿蛋白定量检查超过40mg/（h·m2）或>50mg/（kg·d）为肾病
范围的蛋白尿。尿蛋白/尿肌酐（mg/mg），正常儿童上限为0.2，肾病>3.5。
2．血清蛋白、胆固醇和肾功能测定 血清白蛋白浓度为30 g/L（或更少）可诊断为肾病综
合征的低白蛋白血症。由于肝脏合成增加，α2、β球蛋白浓度增高，IgG减低，IgM、IgE可增加。
胆固醇>5.7 μmol/L和三酰甘油升高，LDL和VLDL增高，HDL多正常。BUN、Cr在肾炎性肾病
综合征可升高，晚期可有肾小管功能损害。
3．血清补体测定 微小病变型肾病综合征或单纯性肾病综合征患儿血清补体水平正常，肾
炎性肾病综合征患儿补体可下降。
4．系统性疾病的血清学检查 对新诊断的肾病患者需检测抗核抗体（ANA），抗-ds-DNA
抗体，Smith抗体等。对具有血尿、补体减少并有临床表现的患者尤其重要。
5．高凝状态和血栓形成的检查 多数原发性肾病患儿都存在不同程度的高凝状态，血小板
增多，血小板聚集率增加，血浆纤维蛋白原增加，尿纤维蛋白裂解产物（FDP）增高。对疑及
血栓形成者可行彩色多普勒B型超声检查以明确诊断，有条件者可行数字减影血管造影（DSA）。
6．经皮肾穿刺组织病理学检查 多数儿童肾病综合征不需要进行诊断性肾活体组织检查。
肾病综合征肾活体组织检查指征：①对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者；②对临床或实验室
证据支持肾炎性肾病或继发性肾病综合征者。
【诊断与鉴别诊断】
临床上根据有无血尿、高血压、氮质血症和低补体血症，将原发性肾病综合征分为单纯性
和肾炎性肾病综合征（见第二节）。
原发性肾病综合征还需与继发于全身性疾病的肾病综合征鉴别。部分非典型链球菌感染后
肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎及药源性肾炎等
均可有肾病综合征样表现。临床上须排除继发性肾病综合征后方可诊断原发性肾病综合征。有
条件的医疗单位应开展肾活体组织检查以确定病理诊断。
【治疗】
1．一般治疗
（1）休息：除水肿显著或并发感染，或严重高血压外，一般不需卧床休息。病情缓解后
逐渐增加活动量。
（2）饮食：显著水肿和严重高血压时应短期限制水钠摄入，病情缓解后不必继续限盐。
活动期病例供盐1～2 g/d。蛋白质摄入1.5～2 g/（kg·d），以高生物价的动物蛋白（乳、鱼、蛋、
禽、牛肉等）为宜。在应用糖皮质激素过程中每日应给予维生素D 400 u及适量钙剂。
（3）防治感染。
（4）利尿：对糖皮质激素耐药或未使用糖皮质激素，而水肿较重伴尿少者可配合使用利
尿剂，但需密切观察出入水量、体重变化及电解质紊乱。
（5）对家属的教育：应使父母及患儿很好地了解肾病的有关知识，积极配合随访和治疗。
2．糖皮质激素
（1）初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松治疗。
1）短程疗法：泼尼松2 mg/（kg·d）（按身高标准体重，以下同），最大量60 mg/d，分次
服用，共4 周。4 周后不管效应如何，均改为泼尼松1.5 mg/kg 隔日晨顿服，共4 周，全疗程
共8 周，然后骤然停药。短程疗法易于复发，国内少用。
2）中、长期疗法：可用于各种类型的肾病综合征。先以泼尼松2 mg/（kg·d），最大量60 mg/d，
分次服用。若4 周内尿蛋白转阴，则自转阴后至少巩固2 周方始减量，以后改为隔日2 mg/ kg
早餐后顿服，继用4 周，以后每2～4 周减总量2.5～5 mg，直至停药。疗程必须达6 个月（中
程疗法）。开始治疗后4 周尿蛋白未转阴者可继服至尿蛋白阴转后2 周，一般不超过8 周。以
后再改为隔日2 mg/kg早餐后顿服，继用4 周，以后每2～4 周减量一次，直至停药，疗程9 个
月（长程疗法）。
（2）复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗
1）调整糖皮质激素的剂量和疗程：糖皮质激素治疗后或在减量过程中复发者，原则上再
次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量。或改隔日疗法为每日疗法，或将激素减量的速度放
慢，延长疗程。同时注意查找患儿有无感染或影响糖皮质激素疗效的其他因素存在。
2）更换糖皮质激素制剂：对泼尼松疗效较差的病例，可换用其它糖皮质激素制剂，如：
阿赛松（triamcinolone，曲安西龙）、康宁克通A（kenacort A）等。
3）甲基泼尼松龙冲击治疗：慎用，宜在肾脏病理基础上，选择适应证。
（3）激素治疗的副作用：长期超生理剂量使用糖皮质激素可见以下副作用：①代谢紊乱，
可出现明显柯兴貌、肌肉萎缩无力、伤口愈合不良、蛋白质营养不良、高血糖、尿糖、水钠潴
留、高血压、尿中失钾、高尿钙和骨质疏松；②消化性溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠甚至呈
精神病、癫痫发作等；还可发生白内障、无菌性股骨头坏死、高凝状态，生长停滞等；③易发
生感染或诱发结核灶的活动；④急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合征。
3．免疫抑制剂 主要用于肾病综合征频繁复发，糖皮质激素依赖、耐药或出现严重副作用
者。在小剂量糖皮质激素隔日使用的同时可选用下列免疫抑制剂。
（1）环磷酰胺：一般剂量2.0～2.5 mg/（kg·d），分3 次口服，疗程8～12 周，总量不超
过200 mg/kg。或用环磷酰胺冲击治疗，剂量10～12 mg/（kg·d），加入5％葡萄糖盐水100～200
ml内静滴1～2 小时，连续2 天为一疗程。用药日嘱多饮水，每2 周重复一疗程，累积量<150~200
mg/kg。副作用有：白细胞减少，秃发，肝功能损害，出血性膀胱炎等，少数可发生肺纤维化。
注意远期性腺损害。病情需要者可小剂量、短疗程、间断用药，避免青春期前和青春期用药。
（2）其他免疫抑制剂：可根据病例需要选用苯丁酸氮芥、环孢素A、硫唑嘌呤、霉酚酸酯
及雷公藤多甙片等。
4．抗凝及纤溶药物疗法 由于肾病往往存在高凝状态和纤溶障碍，易并发血栓形成，需加
用抗凝和溶栓治疗。
（1）肝素钠 l mg/（kg·d），加入10％葡萄糖液50～100 ml中静脉点滴，每日1 次，2～4 周
为一疗程。亦可选用低分子肝素。病情好转后改口服抗凝药维持治疗。
（2）尿激酶：有直接激活纤溶酶溶解血栓的作用。一般剂量3 万U～6 万U/d，加入10％
葡萄糖液100～200 ml中静脉滴注，1～2 周为一疗程。
（3）口服抗凝药：双嘧达莫5～10 mg/（kg·d），分3 次饭后服，6 个月为一疗程。
5．免疫调节剂 一般作为糖皮质激素辅助治疗，适用于常伴感染、频复发或糖皮质激素依
赖者。左旋咪唑2.5 mg/kg，隔日用药，疗程6 个月。副作用可有胃肠不适，流感样症状、皮疹、
周围血液中性粒细胞下降，停药即可恢复。
6．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 对改善肾小球局部血流动力学，减少尿蛋白，延缓
肾小球硬化有良好作用。尤其适用于伴有高血压的肾病综合征。常用制剂有卡托普利（captopril）
、依那普利（enalapril）、福辛普利（fosinopril）等。
7．中医药治疗 肾病综合征属中医“水肿”、“阴水”、“虚劳”的范畴。可根据辨证施治原则
进行治疗。
【预后】
肾病综合征的预后转归与其病理变化和对糖皮质激素治疗反应关系密切。微小病变型预后
最好，局灶节段性肾小球硬化预后最差。微小病变型90％～95％的病儿对首次应用糖皮质激素
有效。其中85％可有复发，复发在第一年比以后更常见。3～4 年未复发者，其后有95％的机
会不复发。微小病变型预后较好，但要注意严重感染或糖皮质激素的严重副作用。局灶节段性
肾小球硬化者如对糖皮质激素敏感，则预后可改善。
本文为转载文章，如有侵权请联系作者删除。本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
收藏
已收藏
