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甲状腺外科导致呼吸困难的急症治疗

龙淼云 副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 血管外科
2009-06-22 2835人已读
龙淼云 副主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院

【关键词】  甲状腺癌;气管;呼吸困难

  甲状腺癌中有90%为高分化腺癌,属低度恶性,如治疗得当可获得较高的生存率。但肿瘤若侵犯气管,可使病人窒息而死亡。甲状腺癌侵犯气管造成呼吸困难的患者常常就医于内科,若医生对此病生疏或警惕性不高,容易造成误诊或漏诊。对已侵犯气管造成呼吸困难的甲状腺癌的正确处理,尤其是麻醉气管插管方法的选择及肿瘤切除后气管整复、修复对提高生存率至关重要。笔者对我院从1995年至2003年收治的甲状腺癌侵及气管导致明显呼吸困难的23例患者进行了回顾性分析,现报告如下:中山大学孙逸仙纪念医院血管外科龙淼云

  材料与方法

  1.1  临床资料:23例侵及气管引起明显呼吸困难的甲状腺癌患者中,有9例伴间断咳血或痰中带血,13例伴声音嘶哑。其中8例首先就诊于内科。诊断依靠仔细询问病史、查体及影像学检查,包括X线摄片、CT、B超等,结合术中所见,23例患者中仅侵及气管外膜并压迫气管造成气管移位、狭窄变型10例,侵及气管软骨造成气管塌陷7例;侵及气管全层并突入管腔6例。

  1.2  麻醉选择:均行全身麻醉。根据气管受侵范围及呼吸困难程度,麻醉插管方法有三种:清醒下经口腔气管插管13例;低位气管切开后气管插管4例、高位气管切开后气管插管2例,喉裂开后气管插管4例。

  1.3  手术方式的选择:根据气管受侵程度,采用不同的处理方法。甲状腺癌仅侵及气管外膜并压迫气管造成气管移位、狭窄变型者,术中彻底切除肿瘤的同时,将软化塌陷气管悬吊于周围软组织,或悬吊于大小适宜的胸骨舌骨肌舌骨瓣上。对于侵及气管软骨或侵透气管全层突入管腔者,将受累部分全层切除,4例将受侵气管环整段切除(即气管袖状切除)后行气管端端吻合;6例采用颈前肌皮瓣翻转修补;3例采用岛状胸大肌肌皮瓣进行修复。

   

  23例患者采用不同的手术麻醉插管方法,无1例发生意外。其中19例患者分别在术后26d~5个月拔除气管套管;4例长期带管。随访3年以上,除2例患者术后2年死于肺转移,其余21例患者呼吸、发音良好。

         

  甲状腺癌尤其是高分化型甲状腺癌生长缓慢,病程长,可侵及气管外膜、气管壁致气管受压、狭窄变形或肿瘤突入管腔引起呼吸困难,可伴有咳血或痰中带血。患者可单独表现为呼吸困难,而无声音嘶哑或Horner氏综合征等神经压迫症状,常就医于内科。对于不明原因的呼吸道梗阻应考虑到甲状腺癌侵犯或压迫气管的可能。本组病例,8例曾经过内科治疗。经详细询问病史,查体,结合X线片、CT、纤维支气管镜检查等,不难做出诊断。术前纤维支气管镜检查可了解甲状腺癌侵犯气管的范围及程度,为手术方式提供依据,也有助于麻醉方式的选择。但气管镜可刺激管壁,引起痉挛,甚至窒息,因此对重度呼吸困难者不宜实行。      在手术前,关键在于合理选择麻醉插管方式,以保障呼吸道通畅。由于肌松剂的使用会加重肿瘤压迫软化的气管,可能发生呼吸道梗阻或窒息。所以,对疑有气管软化者,应选择气道表面麻醉下清醒插管或气管造口为宜[1]。     

  以气管受压变型为主发生呼吸困难者,气管管腔粘膜一般光滑,多选择气道表面麻醉下清醒插管。我们的经验是,对于术前呈Ⅰ~Ⅱ。呼吸困难且能耐受插管刺激者,可选择清醒下气管插管。选用的气管导管直径要适宜,以保证能顺利通过狭窄部位,导管内衬不易压瘪的金属环导丝。由于肿瘤压迫气管使气道呈S型改变,应将患者体位略向健侧调整,可明显提高一次插管成功率。本组23例患者中有13例在清醒下顺利完成了气管插管。      因气管内肿瘤所致的气道阻塞与外在压迫引起的气管狭窄不同,行气管内管插管时,较易损伤肿瘤组织而引起出血,或者肿瘤组织脱落造成呼吸道梗阻[2]。我们体会,对于呼吸困难较重(Ⅱ~Ⅲ。)且不能保证在短时间内经鼻或口气管插管顺利通过狭窄部位者,先以面罩高压给氧,根据气管受累部位,选择低位气管切开、高位气管切开或喉裂开术,可在直视下迅速将不易压瘪的内衬金属环导丝的导管(接高频喷射呼吸机)插入气管内。     

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对于肿瘤侵犯气管造成气管狭窄致严重呼吸困难,且不能耐受气管插管或喉裂开操作刺激者,可先局麻下建立右侧股静脉股动脉,左侧股静脉转流体外循环,保证机体氧供充足,而后采取慢诱导清醒插管建立有保障的气道。Saitoh等[3]曾报道1例甲状腺癌,由于肿瘤侵犯气管造成气管狭窄,给气管切开造成困难,也给呼吸道管理提出挑战。我们认为,先建立体外循环是合理的选择,以保障插管过程安全、可靠。即使插管失败或突发呼吸心跳骤停,而先建立的股动脉股静脉转流也为心肺脑复苏提供了氧供和氧合充分的有利手段。麻醉剂量较一般手术为小,因为病人较长时间的缺氧、高二氧化碳状态,一旦置于正常或高氧状态下则对麻醉的敏感性显著增加。      甲状腺癌侵犯气管时可分为三型,A型:侵犯气管外筋膜,B型:侵及气管软骨环,C型:侵犯气管粘膜,突入管腔[4]。对于A型并压迫气管造成狭窄变型者,术中在彻底切除肿瘤的同时,应对受累外膜行扩大切除,尽量剔除容易残留的微小病变。大多数患者经术后辅助放、化疗,局部可得到有效控制,获得较理想的生存结果[5]。由于气管长期受压,气管易软化、塌陷,宜行气管悬吊术,或制作大小适宜的胸骨舌骨肌舌骨瓣,跨于塌陷气管的外侧,将塌陷气管缝合悬吊。为防止术后呼吸道再次梗阻,应常规气管切开。      近年来研究表明,浸润性甲状腺癌所引起的梗阻、出血和呼吸困难等是甲状腺癌最常见的死亡原因;甲状腺癌广泛切除(包括气管或食管的部分切除和重建)并不增加手术风险[6]。在手术治疗气管腔内受侵时,可依气管缺损的范围采取不同的修复方法,达到在根治肿瘤的同时,尽量保全气管的功能[7]。    
 
  气管部分缺损修复材料可包括:应用旋转180°胸舌骨肌皮瓣重建气管,颈前肌皮瓣与胸骨舌骨肌筋膜瓣联合修复,胸大肌肌皮瓣修复或带蒂胸锁乳突肌肌骨膜瓣修复等[8]。若肿瘤自气管前壁或侧壁侵及腔内的环周不超过50%,气管环受侵不超过4环,可采用气管壁窗式切除,气管壁缺损部可用胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复。较小的缺损无需修复,直接经气管壁缺损行术后气管造口。若甲状腺癌气管腔内受侵超过环周50%,气管袖状切除加气管端端吻合是理想的术式。由于肿瘤的粘膜下浸润要比肿瘤突入气管内腔面更为广泛,所以气管袖状切除必须充分,以保证足够的安全界。经松解气管和喉体,节段切除的气管长度最长可达5 cm~6cm(6~7环)[9]。颈段气管缺损在4cm~6cm以内者,行端端吻合较安全,超过此长度则需用代替物重建。对于颈段气管缺损在6cm以上,气管支架保留较好的较长气管侧壁或侧后壁缺损,可以采用胸大肌肌皮瓣或颈前肌皮瓣联合胸骨舌骨肌筋膜瓣整复。由于胸大肌肌皮瓣本身缺少支架作用,只适用于气管支架保留较好的较长气管侧壁缺损的修复,为防止其向气管腔内塌陷,术中可将其基底部适当向外悬吊固定于周围组织上[8]。本组患者分别采用气管端端吻合、颈前肌皮瓣修复气管缺损、胸大肌肌皮瓣修复气管缺损,效果良好。

参考文献
    [1]王泽秀.甲状腺癌麻醉诱导期气管塌陷1例[J].中华麻醉学杂志,1995,15(3):116.

  [2]鲍绍芬,张立生.气管肿瘤切除术的麻醉处理10例报告[J].中华麻醉学杂志,1992,12(1):55-57.

  [3]Saitoh K, Kasuda H.Tracheal in tubation for emergent tracheostomy in a patient complicated with tracheal stenosis[J]. Masui,1998,47(7):875.

  [4]石美鑫,主编.实用外科学[M].北京:人民卫生出版社,1992.497-500.

  [5]何家林.分化型甲状腺癌侵犯喉气管的外科治疗[J].中华肿瘤杂志,2002,24(6):589-591.

  [6]Machens A, Hinze R, Lautenschlager C,et al.Thyroid carcinoma invading the cervicovisceral axis: routes of invasion and clinical implications[J]. Surgery,2001,129(1):23-28.

  [7]徐先发,王洵,尹修民,等.甲状腺乳头状腺癌侵犯气管的治疗与预后[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(4):284-288.

  [8]潘新良,雷大鹏,许风雷,等.原发性颈段气管癌的手术治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38(6):437-439.

  [9]徐伟,唐平章.高分化甲状腺癌侵犯喉气管的治疗[J].中华医学杂志,2001,81:1298-1300.

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龙淼云 副主任医师

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