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娄华 三甲
娄华 副主任医师
郑州大学第三附属医院 生殖医学中心

早孕出血可如何是好?

胚胎着床和种植在子宫腔的过程中,可能伴随滋养细胞侵袭后的子宫蜕膜小血管破裂,表现为早孕期少量的阴道流血,这种出血不用担心,自身的凝血系统可不是等闲之辈,局部的凝血机制启动,局部血管内血栓形成,出血过一段时间就会自行停止;还有部分女性,由于宫颈炎症息肉等原因也会引起孕早期宫颈微量渗血,这种出血也不用担心,它也会自行终止,如果血量多些,可以通过妇科窥器检查一下就明白了,医生一般很容易鉴别血是从宫腔里流出来的,还是宫颈表面渗出来的。

当然,我们要警惕一些怀孕的异常情况,如宫外孕或自然流产(包括胚胎发育停止)都可能引起早孕出血,这是因为先天不足,或着床位置不对,胚胎没有正常发育,分泌的HCG不足,亦不能自身产生足够孕酮,子宫内膜得不到正常比例的孕激素和雌激素的支持,出现蜕膜的剥脱出血。

这样的出血,常常是进行性的增多,不能中止,出血量是以月经血来比较的,正常怀孕的出血一般不会超过自己平时的月经量。

(图:B超显示的早孕宫内妊娠)

出血时我们分析什么指标?

如果出血极少或微量,我们可以先观察,不必大动干戈地折腾。如果出血量偏多且不止,医生一般会通过以下几种检测来评估出血的原因。

1根据血β-HCG水平评估

HCG主要由胚胎的滋养细胞产生,在受精第7日开始血液就可以检测到HCG,因此通过血液检测可以提前发现妊娠。然而当孕期<5~6周时,或血β-HCG<1500~2000IU/L时,孕囊还太小,B超下较难找到,因此在怀孕很早期,只能通过动态监测β-HCG水平初步评估胚胎发育的情况,推测阴道出血的原因。

正常怀孕妇女在孕10周之前,血清β-HCG水平平均约48小时增加一倍,如果48小时血β-HCG水平增长小于66%,或每72小时没有翻倍,意味着这次怀孕可能胚胎发育不良,会有流产或宫外孕的风险。

我们提到的孕周都是从末次月经第一天开始算起,或胚胎移植前18~20天开始计算的。注意HCG翻倍试验一般会在同一个实验室、隔天的同一时间抽血、孕40天之内。

3阴道B超评估

怀孕5~6周以后,医生可以通过阴道超声检查来观察阴道出血的可能原因和胎儿是否正常。早期超声可以帮助我们:

(1)确定是否宫内怀孕,排除宫外孕;

(2)是否能看到在宫内发育的孕囊内卵黄囊、胎芽结构和胎心的搏动;

(3)是否有胎盘部位蜕膜下积血或血肿,来初步评估可能的出血原因。

与腹部超声相比,阴道超声能更早的发现胎盘和胎儿发育情况,更准确和及时的判断早孕出血的潜在原因。

我们有时碰到少数女性因为过分害怕阴道超声,没能及时明确诊断,结果出现等到宫外孕破裂大出血才紧急来院,差点丢掉性命的情况。

如果β-HCG>1500~2000IU/L时,阴道B超看不到宫内孕囊,无论有和没有出血,都应该高度怀疑“宫外孕”。

月经周期规则的女性,在怀孕5周左右,阴道超声就可以观察到宫腔内的孕囊,怀孕6周后,大部分准妈妈就可看到自己宝宝的心跳了。

如果迟迟看不到胎心搏动,或曾经看到心跳,后来又看不到了,阴道出血是胚胎发出的一种信号,告诉我们TA已经停止生长发育了。

(图:输卵管妊娠示意图)

早孕阴道出血我该如何是好?

(1) 如果我们月经推迟了时间,出现一点少量阴道出血,不像通常的月经,可以先自己测尿HCG试纸条,筛查一下是否怀孕;如果尿HCG阳性,且月经延迟没有超过10天,可以测定血清HCG水平,必要时还可以做“HCG翻倍试验”。如果无法确定,可以先口服黄体酮“保胎”,观察7~10天做B超检查。

(2)如果怀孕早期阴道出血淋漓不尽,持续数天,测定血HCG升高1500~2000 U/L,持平或又降低,建议做阴道超声检查,看是否有宫内孕囊,是否有胎心搏动。如果孕囊中没有胚芽和胎心,象征性口服黄体酮观察7~10天后仍没见胎心,可以进行清宫术。

如果宫内没见孕囊,同时输卵管区域见包块或孕囊,可以以“宫外孕”收治入院观察或腹腔镜手术探查,如果宫外孕囊里见到胎心,需要即刻住院手术。

(3)如果早孕期阴道出血量偏多,接近或等同月经量,但是超声见到正常形态的宫内孕囊和胎心,则可以保持充分休息,口服黄体酮保胎,必要时加用一点低剂量的雌激素,理论上有利于维持子宫蜕膜的修复,减少和防止出血。

如果胎心出现变化和停育,则说明胎儿发生不可逆的不良结局,自然淘汰,无需硬“保”。此时盲目使用黄体酮或中药等药物保胎没有任何意义。

(4)如果阴道出血伴HCG维持低值数百单位/L水平不降,宫内外均未见到可疑的孕囊,可考虑行药物保守性治疗,米非司酮口服,结合氨甲喋呤(MTX)单次注射或4次隔天注射的疗程,动态观察HCG下降的情况。

(5)试管婴儿周期胚胎移植后,因为体内超内分泌状态,子宫内膜并非生理性的怀孕环境,阴道出血的几率较高,黄体酮保胎的剂量相对较大,也可以少许加一点雌激素1~2mg/天止血。

如阴道出血量很少,仍然可以使用阴道黄体酮制剂,如果阴道感觉不适,再换成口服或肌注黄体酮。

早孕期出血给准妈妈带来极大的心理负担,记住科学合理处理是最正确的态度。不需要盲目保胎,也不要掉以轻心,一旦有腹痛和阴道出血量明显增加,请及时到医院就诊。

作者:吴春香,主治医师
江苏省人民医院生殖中心

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