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楼健颖 三甲
楼健颖 主任医师
浙江大学医学院附属第二医院 肝胆胰外科

谈谈胆囊息肉的手术适应征

胆囊息肉(gallbladder polyps)是发生在胆囊粘膜壁上的外生性或隆起性病变。通常在体检B超检查时或行胆囊切除术时发现。大部分胆囊息肉样病变属于增生性息肉或胆固醇沉着,而非肿瘤性息肉。在常规体检时,发现胆囊息肉的比率大约为1.5~4.5%1。与胆囊结石不同,胆囊息肉的发病与年龄、性别、体重、妊娠、雌激素等无相关性。浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科楼健颖

胆囊息肉的分类

一般来说胆囊息肉可以分为良性和恶性病变,良性胆囊息肉样病变又可分为肿瘤性和非肿瘤性息肉(表123。最常见的良性非肿瘤性息肉样病变也是体检时最常发现的胆囊息肉为胆固醇性息肉(胆固醇沉积),其次为胆囊腺肌症(adenomyomatosis)。这2种息肉又被称为增生性息肉,以区别于炎性息肉。部分资料显示胆囊腺肌症可能增加胆囊癌的发病风险,但争议较大。最常见的良性肿瘤性息肉样病变为腺瘤性息肉,而中胚层肿瘤如平滑肌瘤和脂肪瘤较为少见。最常见的恶性病变为胆囊腺癌,与结肠腺瘤性息肉多发于结肠癌的不同,胆囊腺瘤性息肉的发病少于胆囊癌。胆囊囊腺癌、鳞状细胞癌、腺棘皮癌等临床少见。

分型

发病比率

良性

胆固醇性息肉

60%

腺肌症

25%

炎性息肉

10%

腺瘤

4%

其他:平滑肌瘤、纤维瘤和脂肪瘤等

1%

恶性

腺癌

80%

其他:囊腺癌、鳞状细胞癌、腺棘皮癌

20%

如何判断胆囊息肉的性质

胆囊息肉样病变主要通过B超检查来明确病变性质,对常规超声无法定性的胆囊息肉样病变应当进行超声造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)或增强CT来进行鉴别,特别对于怀疑癌变的胆囊息肉样病变应当进行这些血流动态检查。胆固醇性息肉通常为多发性、均质、带蒂的息肉,回声常强于肝实质,可含有高回声光点和桑椹样表面,胆固醇性息肉的大小一般小于1cm。而腺瘤性息肉往往为均质、等回声的息肉,表现光滑,带蒂或宽基。而胆囊癌通常表现为不均质等回声或低回声息肉样病变,表面不光滑界限不清,一般不带蒂。胆囊腺肌症位于胆囊底部时可出现息肉样病变表现,B超下表现为非特异性胆囊局灶性或弥散性增厚,可伴有圆形无回声灶(粘膜内憩室)。息肉的大小与癌变风险有一定相关性,大于2cm的胆囊息肉几乎都为恶性肿瘤4,而且往往为进展期。在1~2cm之间的息肉约43~77%的患者为恶性病5。年龄在50~60岁的患者,也是胆囊息肉恶性病变高危因素之一。

手术适应症

大部分的胆囊息肉为胆固醇性息肉和炎性息肉,多无临床症状,也不会癌变,因此不需要用药和手术。减少油腻食物和体育锻炼对胆固醇性息肉有益。胆囊切除术一般是用来预防癌变或治疗胆囊恶性病变,怀疑胆囊腺瘤、腺肌症或癌变的患者应当手术。因此胆囊息肉的手术适应症一般根据影像学检查来判断,通常根据息肉大小、数量、基底、质地和血流情况来判断。原则上大于1cm、单发、宽基底、质地欠匀、边界欠清以及有血流信号的息肉样病变,其中符合两条者胆囊腺瘤、腺肌症癌变风险会明显增加,需要行胆囊切除术。另外伴有结石或有症状的胆囊息肉也需要手术治疗。

参考文献

1. Jorgensen T, Jensen KH. Polyps in the gallbladder. A prevalence study. Scand J Gastroenterol 1990; 25:281.

2. Weedon D. Benign mucosal polyps. In: Pathology of the gallbladder, Mason, New York 1984. 195.

3. Laitio M. Histogenesis of epithelial neoplasms of human gallbladder II. Classification of carcinoma on the basis of morphological features. Pathol Res Pract 1983; 178:57

4. Ishikawa O, Ohhigashi H, Imaoka S, et al. The difference in malignancy between pedunculated and sessile polypoid lesions of the gallbladder. Am J Gastroenterol 1989; 84:1386.

5. Koga A, Watanabe K, Fukuyama T, et al. Diagnosis and operative indications for polypoid lesions of the gallbladder. Arch Surg 1988; 123:26.

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