外科“分期分级”治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折(第二版)

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尊敬的各位朋友，大家好！我是郑州大学第一附属医院骨科的娄朝晖，今天我要给大家讲的题目是：外科“分期分级”治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折

老年骨质疏松椎体压缩性骨折是常见病，但是怎样治疗，大家意见不一， 2007年12月我们在《中华创伤杂志》第23卷第12期发表了“外科分期分级治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的初步报告”，在国际上首先提出了新的治疗理念：即根据老年骨质疏松椎体压缩性骨折的不同程度，不同时期采用不同的治疗方法。近年来我们根据这些原则成功治疗2000多例患者，取得了满意的临床效果，现在我开始为大家介绍。

1.分级治疗：

临床研究表明：老年性骨质疏松椎体压缩性骨折属于低创伤性骨折，患者一般从站立的高度跌倒，临床一般以急性腰背痛为主，多阶段，长期的椎体压缩性骨折引起驼背，身高降低等。

传统的放射学诊断老年骨质疏松性椎体压缩性骨折是按照胸4到腰5侧位片椎体高度测量分类的，有半定量测量与定量测量法两种，国内外很多单位采用Genant的半定量椎体骨折分析法，按照椎体压缩的程度分为四级：正常(0级),轻度(Ⅰ级,高度减少10－20%,或面积减少10－20%),中度(Ⅱ级,高度减少25－40%,面积减少20－40%),重度(Ⅲ级,高度面积减少40%以上)。考虑到临床老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的复杂性与多样性，我们认为根据Genant 椎体骨折的半定量分析法，对病变进行“分级治疗”以指导临床治疗是十分必要的：

对于按Genant分类属于轻度(Ⅰ级)（高度压缩减少10－20%,或面积减少10－20%）临床症状较轻的患者,我们通常应用支具治疗，辅以治疗骨质疏松症的药物以及卧床休息等；

对于按Genant分类属于中度(Ⅱ级)（高度压缩减少25－40%,面积减少20－40%）患者以及症状较重的轻度(Ⅰ级)患者，进行微创经皮椎体成形是合理，必要的；

部分重度(Ⅲ级)（高度压缩面积减少40%以上）患者也可以进行经皮椎体成形，结合患者的具体情况,必要时可以增加椎弓根螺钉后路固定稳定脊柱，矫正畸形。

对椎体的楔形变与双凹变形进行椎体成形治疗相对较容易，但是对于椎体的压缩变形，尤其是严重的椎体的压缩变形要慎重治疗，因为这些患者常常伴有椎体后缘的破裂，对于这些患者进行椎体成形，骨水泥容易泄漏至椎管内引起椎管狭窄，神经根压迫与脊髓损伤等。

2 分期治疗：强调根据骨折的病情发展不同时期的特点选择治疗方案。

应该注意的是老年骨质疏松椎体压缩性骨折的病情是逐步加重的，目前国内外通常分为（1）椎体的裂缝骨折期（大约3周）。（2）椎体的裂缝引起椎体不稳期。（3）椎体塌陷期。大量的临床研究表明：老年骨质疏松椎体压缩性骨折从裂缝期到椎体塌陷，仅仅需要1—3年。

对此我们认为对于老年性骨质疏松椎体压缩性骨折进行椎体成形的最佳时期是椎体的裂缝骨折期和部分椎体不稳期，而对于椎体塌陷期的患者，国外的学者等选择了前路椎体切除并应用钛网重建，结合后路椎弓根螺钉固定；考虑到老年骨质疏松椎体压缩性骨折患者的年龄较大，一般心肺功能较差，因此减少手术创伤是十分必要的，我们对这些患者进行了后路体成形及后路椎弓根螺钉固定也取得了满意的治疗效果。

3 经皮椎体成形术(Vertebroplasty)

椎体成形术(Vertebroplasty)最初是用来描述将骨水泥或骨植入椎体的一种开放性手术,1984年Dermand和Galibert在法国首次实施经皮椎体成形术(Percutaneous Vertebroplasty, PVP),在Ｘ线监视下经皮将聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)注入Ｃ2椎体治疗血管瘤引起的椎体破坏,缓解了病人的长期疼痛^[5]，取得了良好疗效。此后,该技术得到广泛应用,并且适应证也扩大到椎体恶性肿瘤与骨质疏松症^{[5～8 ]} 。PVP 治疗骨质疏松症的疼痛缓解率为67 %～100 % ,多数学者报道在90 %以上^{[9 ]} 。然而,PVP 技术并不能恢复椎体的压缩高度,矫正继发的脊柱畸形,同时骨水泥需在较大压力下向椎体内注射,骨水泥外溢导致神经与脊髓受压的可能性相对较大。Garfin 等^{[10 ]}在PVP 基础上,提出了椎体后凸矫形术( kyphoplasty，KP) 治疗骨质疏松症并发椎体骨折新理念。他们应用一种可膨胀性气囊经皮穿刺置入椎体,充气扩张后注入骨水泥。KP既恢复压缩椎体的强度和硬度,又可部分恢复压缩椎体的高度,矫正后凸畸形,并且充气扩张后使椎体内压力降低,使骨水泥注入更加安全,取得了较PVP更好的治疗效果。

总结：

经皮椎体成形的切口只有1—2厘米，熟练掌握后出血量仅有20ml左右，属于微创手术，对于某些有心血管，脑血管，肺功能病变的患者，我们的经验是手术前严格检查，精心准备也能够手术治疗。

技术的进步带来了观念的更新：2000年以前国内通常老年骨质疏松椎体压缩性骨折通常保守治疗卧床休息2月，这样给患者与家人带来极大的不便，另外恢复活动后由于坐，站立，行走的影响，病情往往还会明显加重。

目前通常认为对于较轻的老年骨质疏松椎体压缩性骨折保守治疗3---4周，效果不好，疼痛明显即可手术治疗。

手术治疗的适应症：

（1） 明显骨折

（2） 疼痛显著

（3） 胸背部，或者腰背部叩击疼痛明显。

（4） X线检查骨折明显者。

最后祝广大患者朋友身体健康，万事如意，合家欢乐。