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刘磊
刘磊 住院医师
章丘区妇幼保健院 儿科

刘景源讲稿:“分消走泄”法在湿热病治疗中的应用

分消走泄法,是治疗湿热病的常用方法,自清代叶天士以降,后世医学家在临床中多有发挥,至今仍有效地指导着临床实践。笔者谨就个人体会,对分消走泄法在湿热病治疗中的临床应用剖析如下,以期与同道共同探讨研究。 一、叶天士关于和解表里法与分消走泄法的论述 叶天士在《外感温热篇·第7条》云:“再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其战汗之门户,转疟之机括”。由文中所述“气病有不传血分,而邪留三焦”可知其病变属三焦气分证。其治法是“分消上下之势”,所用方药为“杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄”,所用药物皆属祛湿之品。综观其证候与治法,可知此条所说当属湿热病无疑。 叶天士在文中提出,湿热病“邪留三焦”的证候“亦如伤寒中少阳病也”。这就是说,温病的三焦气分湿热证,与伤寒病中少阳病的病机有相同之处。此论含义殊深,可以说,叶氏在此将少阳病的机理做了高度而深入的概括。伤寒少阳病的病位在足少阳胆,温病少阳病的病位在手少阳三焦,二者病变部位并不相同,叶氏为什么用“亦如”二字把他们联系起来呢?关于这个问题,叶氏在文中未作解释,而清代的何秀山在《通俗伤寒论》蒿芩清胆汤的按语中阐发颇为深刻,他说:“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化,一寄于胆中以化水谷,一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁,则三焦之气机不畅,胆中相火乃炽”。这段话是讲,胆经与三焦经同属少阳,所以“合为一经”。少阳为人体气机升降出入之枢纽,所以有“少阳为枢”之说。足少阳胆经从横向主半表半里,为气机表里出入之枢,它的气化功能是疏泄胆汁,参与水谷的消化,同时胆的疏泄功能还可以促进脾胃的消化吸收功能,即木能疏土。手少阳三焦经从纵向贯通上、中、下三焦,为气机上下升降之枢,它是人体阳气和水液运行的通道,通过三焦的气化功能可 以使阳气和水液敷布周身,直达腠理,以充养人体。手、足两少阳经虽有所分工,但又密切相关,气机表里出入条达,则上下升降通畅;气机上下升降通畅,则表里出入条达,二者相辅相成,相互为用。若气机出入障碍,则升降必然阻滞;反之,气机升降阻滞,则出入亦必发生障碍。气机的出入与升降之间的关系,可以用“╬”字来表示,它标志着南北纵向和东西横向的两条大道,其中任何一条道路发生了堵塞,则另一条道路也会相应堵塞。如果外感湿热邪气留恋于三焦,必然阻滞三焦气机,导致上、中、下三焦气化受阻而升降失常。手少阳三焦经气机升降失常,则足少阳胆经气机之出入亦必受阻而致胆失疏泄,郁而化热、化火。由此可见,在病变过程中,手少阳三焦与足少阳胆往往互相影响,出现气机升降出入失常的病证。所以,治疗气机升降出入失常的手、足少阳病变,均须采用和解法。依笔者之见,“和”,是指调和气机;“解”,是指解除滞障。和解法的治疗范围相当广泛,有和解表里、调和肝脾、调和胃肠、分消走泄、开达募原等具体治法,但总体来说,均不外以疏利调和气机,解除滞障为目的。具体而言,在和解法的大范围内,和解表里法适用于足少阳胆的病变,分消走泄法适用于手少阳三焦的病变。这是因为,两少阳经虽然有共同主司气机升降出入的密切联系,但毕竟又有手少阳与足少阳之分,在病变过程中,气机失常又有偏于表里出入失常与偏于上下升降失常之别。所以,少阳病的治法虽然均须采用和解法,但叶氏指出二者又有“和解表里之半”与“分消上下之势”的不同。因其证候有异,故又当在和解法的大前提下灵活变通,即叶氏所谓的“随证变法”。 “彼则和解表里之半”,是伤寒少阳病的治法。《伤寒论·第96条》云:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或心中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。《伤寒论·第263条》云:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。《伤寒论》中的少阳病,是以足少阳胆为主,但也涉及手少阳三焦。由条文中可以看出,少阳病的临床特点不似太阳病与阳明病有经证与腑证之分,而是发病即呈经腑同病。往来寒热,是因寒邪侵袭半表半里,导致足少阳枢机不利,气机出入失常所致。正气出表与邪争则发热,但少阳为稚阳,与邪争则阳气伤而无力抗邪,以致邪阻气机,正气不得出而恶寒,俟正气得续,又与邪争,则又发热,故恶寒与发热往来交替出现。足少阳经行于胸胁部,邪郁少阳,经气不利 故胸胁为胀满所苦。少阳枢机不利,木不疏土,脾胃升降失司,故静默不欲饮食。木郁化热,母病及子,上扰心神,则心烦。木郁乘土,胃气上逆,则喜呕。胆热上蒸,胆汁上溢,则口苦。胆热伤津,则咽干。胆热循经上扰于目,则眩。在伤寒少阳病的主症中,“嘿嘿不欲饮食”、“喜呕”虽是胃气上逆的表现,但究其机理,则是中焦痞塞,气机升降失常所致。故其或有症中可见三焦气化不利,水道失于通调所产生的诸兼症,如:三焦气滞,水饮蓄结胁下,可见“胁下痞鞕”;水饮停于心下,可见“心下悸”;三焦水道不通,膀胱气化不利,可见“小便不利”等。可以说,伤寒少阳病的病位在足少阳胆,但又影响到手少阳三焦。 治疗伤寒少阳病的主方是小柴胡汤,其方剂组成为: 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升(洗) 甘草(炙) 生姜(切)各三两 大枣十二枚(擘) 方中柴胡苦辛性平,专主少阳,轻扬升散,疏气机而透表邪为君。黄芩苦寒,清泄少阳郁热为臣。柴胡与黄芩君臣合力,透解半表之邪而清泄半里之热,共奏和解表里之功。半夏辛温,和胃降逆止呕。半夏与黄芩相配,辛开苦降,开痞散结;半夏与柴胡互伍,升降相因,调升降而畅三焦气机。人参、炙甘草、生姜、大枣既鼓胃气以拒邪深入,又扶正气以助驱邪。此方以和解表里,疏调足少阳胆经气机之表里出入为主,兼顾手少阳三焦经气机之上下升降。《伤寒论·第230条》说,服用小柴胡汤之后,可使“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。这是因为,服用小柴胡汤后,足少阳胆经气机表里出入条达,从而使手少阳三焦经气机上下升降通畅,则上焦宣通,中焦和畅,津液四布,其下行则大便可解,小便通利,其发布于腠理则濈然汗出。是不通便而大便通,不利尿而小便利,不发汗而汗出。由此可见,小柴胡汤是手、足少阳同治而偏重于和解足少阳表里之半的方剂。 外感湿热邪气而致的湿热病,初起多以湿邪为主,呈湿热裹结,热蕴湿中之态。因湿性粘腻,氤氲弥漫,阻滞气机,故易导致三焦气化失权,水道不通之变,其治疗当然应从祛除湿邪,通利三焦水道入手,所以叶氏提出“此则分消上下之势”的治法。至于具体方药的运用,他又明确指出:“如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄”,短短数语,理、法、方、药俱备。因为湿热病的病变机理是湿邪阻滞三焦,上下气机不通,所以治疗采用分消走泄之法,以祛除湿邪,宣 通上、中、下三焦气机。分消走泄法中的“消”字与“泄”字,是指消除湿邪,使之泄出体外。“分”字,则是指出祛湿之法非止一途,而是要因势利导,从不同部位给湿邪以出路,如治上焦应宣通肺气,一方面通过肺的宣发功能使湿邪从表而出,一方面通过肺的肃降功能使水道通调,则湿邪下行而入膀胱;治中焦应辛开苦降,使湿从燥化;治下焦应淡渗利湿,使湿邪从小便而驱。分消走泄的“走”字,是行走之意,指用行气之品宣通气机,使气行则湿走,即叶氏在《外感温热篇·第11条》所说:“具流动之品可耳”。综上所述,分消走泄法,是指用祛湿行气的药物,因势利导,使弥漫于三焦的湿邪分道而消,泄出体外。 叶氏文中所说的“杏、朴、苓等类”,是列举因势利导祛除三焦湿邪的代表药物。杏仁苦温,降肺气而作用于上焦,使肺气行则水道通;厚朴苦辛温,燥湿行气,宣畅中焦;茯苓甘淡平,健脾利湿,导湿邪下行,从小便而驱。王孟英在叶氏此条之按语中称:“杏仁开上,厚朴宣中,茯苓导下”,即指出了这三味药合用,可共奏通利三焦,分消走泄之功。不过,笔者认为,王氏所说的“宣中”之“宣”字,往往用于“宣肺”,在此处不如称为畅中。其“导下”之“导”字,往往用于通导大肠,在此处不如称为渗下。合而言之,杏、朴、苓三药,有开上、畅中、渗下之功。还应当看到,叶氏所指此三味药,是举例而言,临床使用可随证灵活变通,不必拘泥,如开上也可用苏叶、藿香;畅中也可用苍术、半夏、蔻仁;渗下也可用泽泻、薏苡仁等。 二、分消走泄法的代表方剂―温胆汤 叶天士在条文中所说的“或如温胆汤之走泄”一句,明确地指出了温胆汤是分消走泄法的代表方剂。此论对中医药学理论颇有阐发。温胆汤一方出自唐代孙思邈的《备急千金要方·卷第十二胆腑·胆虚第二》,其原文曰: “【胆虚寒】 左手关上脉阳虚者,足少阳经也,病苦眩厥痿,足趾不能摇,躄不能起,僵仆,目黄失精巟巟,名曰胆虚寒也。 治大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服【温胆汤】方: 半夏 竹茹 枳实各二两 橘皮三两 生姜四两 甘草一两 上六味,咀,以水八升,煮取二升,分三服”。 孙氏在书中明确指出病在“足少阳经也”,以此方主治“胆虚寒”证。但是, 其证其方以胆虚寒立论似颇为费解,故后世医学家对此方之运用颇有发挥。宋代陈言(无择)在其所著《三因极一病证方论》中对孙氏原方有所改动,仍名为温胆汤,其方剂组成为: 半夏 竹茹 枳实面炒,各二两 陈皮三两 甘草一两,炙 茯苓一两半 上锉散,每服四大钱,水一盏半,姜五片,枣一枚,煎七分,去滓,食前服。 陈氏之方在孙氏原方基础上加茯苓、大枣而减生姜之量,遂为后世所常用。对于此方之功用,清代罗美(东逸)在《古今名医方论》中阐发颇为精详,他说:“胆为中正之官,清静之府,喜宁谧,恶烦扰,喜柔和,不喜壅郁,盖东方木德,少阳温和之气也。若夫病后,或久病,或寒热甫退,胸鬲之余热未尽,必致伤少阳之和气,以故虚烦惊悸者,中正之官以熇蒸而不宁也;热呕吐苦者,清静之府以郁实而不谧也;痰气上逆者,土家湿热反乘而木不得升也。如是者,首当清热及解利三焦。方中以竹茹清胃脘之阳,而臣以甘草、生姜,调胃以安其正,佐以二陈,下以枳实,除三焦之痰壅,以茯苓平渗,致中焦之清气,且以驱邪,且以养正,三焦平而少阳平,三焦正而少阳正,胆家有不清宁而和者乎?和即温也,温之者,实凉之也。若胆家真畏寒而怯,属命门之火衰,当与乙癸同源而治矣”。按罗氏之论,温胆汤之主治证的临床表现有:虚烦惊悸,热呕吐苦,痰气上逆。其病机是:胆热内扰,加之脾胃湿热内蕴,土壅木郁,则足少阳甲木之气不得升,进而影响手少阳三焦,以致手足少阳同病,气机升降出入失常。胆热内扰,则虚烦惊悸不宁;胆热犯胃,则热呕吐苦;土壅木郁,胃失和降,则痰气上逆。论其治法,则“首当清热及解利三焦”。清热,当从足少阳胆入手;解利之法,则是针对手少阳三焦而用。方中以苦寒之竹茹为君,清热和胃,化痰止呕。甘草、生姜为臣,调胃益气止呕。以半夏、陈皮之辛温,配枳实之苦降,辛开苦降,行气开郁,燥湿化痰,降逆止呕。茯苓淡渗,健脾以升清,利尿以逐邪。方中诸药配伍,行气机,祛痰湿,通三焦而清胆热。方中之药,以行气化痰祛湿为主,治在手少阳三焦而不在足少阳胆,但三焦之气机畅达,升降之枢通利,则出入之枢自通而胆热可清,可谓不从胆治而治胆之法。故罗氏有“三焦平而少阳平,三焦正而少阳正,胆家有不清宁而和者乎”之论。至于温胆汤之“温”字,罗氏解释为:“胆为中正之官,清静之府……盖东方木德,少阳温和之气也……和即温也,温 之者,实凉之也”。张秉成在《成方便读》中亦云:“此方纯以二陈、竹茹、枳实、生姜和胃豁痰,破气开郁之品,内中并无温胆之药,而以温胆名方者,亦以胆为甲木,常欲得其温和之气耳”。也就是说,胆为中正之官,乃东方少阳春升温和之气,所谓温胆者,是指通过宣通气机,祛除痰热,则胆热自清而恢复其中正温和之本性,由此可以认为,温胆汤其实是清胆之方。温胆汤虽有清胆之功,但方中却无大队寒凉之品,而是以辛温为主,通过宣气机,祛痰热而使胆热得清。可以说,温胆汤实际上是 “以温药和之”(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》)的清胆之方。罗东逸对温胆汤清胆热之论与孙思邈温胆汤治胆虚寒之说虽属相悖,但似更符合临床实际。罗东逸的《古今名医方论》成书于清康熙14年(公元1675年),叶天士生于公元1666~1746年间,《外感温热篇》乃其晚年所述,故叶氏对温胆汤之见地似乎应是受到了罗氏的影响。但叶氏较之罗氏则又有所发挥,他的学术见解不仅与罗氏“三焦平而少阳平,三焦正而少阳正”的论点相同,且更进一步,以温胆汤作为分消走泄法的代表方剂。在叶氏此说的影响下,后世温病学家如俞根初、吴鞠通诸公,对湿热病治以分消走泄法的临床运用更有所发扬光大。 三、俞根初对分消走泄法临床应用的发展 俞根初在《通俗伤寒论》中制芩连二陈汤一方,治疗湿热郁阻中焦,以致三焦气滞,症见寒热交作,头目眩晕,脘痞腹胀,时作呕恶,小便不利,舌苔黄腻,脉濡滑之证。其方剂组成为: 青子芩二钱 仙半夏钱半 淡竹茹二钱 赤茯苓三钱 小川连八分 新会皮钱半 小枳实钱半 碧玉散三钱,包煎 生姜汁二滴 淡竹沥两瓢,和匀同服 此方由温胆汤去大枣、炙甘草加黄芩、黄连、碧玉散、竹沥组成。其证乃湿热郁阻,三焦气滞,病变部位在手少阳三焦。湿邪弥漫于上,浊邪害清,则头目眩晕。湿浊中阻,升降失常,则见脘痞腹胀,时作呕恶。湿阻下焦,则小便不利。手少阳三焦气机升降不利,则足少阳胆之气机出入亦失常,故症见寒热往来交作。治疗当用分消走泄法以祛除三焦弥漫之湿,因其舌苔腻而黄,可知是热邪与湿邪并重,故于温胆汤中加苦寒之芩、连以清热燥湿,竹沥清化热痰,碧玉散清利下焦,导湿热从小便而出。方中诸药以辛开苦降为主,燥湿畅中,辅以淡渗利湿, 宣展气机而分消湿热,是分消走泄法中治湿热并重之方。 湿热郁阻中焦之证,亦有热重于湿者,其症见:寒热如疟,寒轻热重,吐酸苦水,或呕黄涎而粘,甚则干呕呃逆,胸胁胀痛,舌红苔白,兼现杂色,脉数而右滑左弦。据此,俞根初又制蒿芩清胆汤一方,其方剂组成为: 青蒿脑钱半至二钱 淡竹茹三钱 仙半夏钱半 赤茯苓三钱 青子芩钱半至三钱 生枳壳钱半 陈广皮钱半 碧玉散包,三钱 此方由温胆汤去大枣、炙甘草加青蒿、黄芩、碧玉散组成。其证乃热重于湿,郁阻于手、足少阳,致三焦气滞,升降失司,胆气不疏,气机出入失常。因其病变手、足少阳并重,故两少阳症状杂陈。寒热如疟,即寒热往来,乃湿热郁阻足少阳胆,枢机不利,气机出入失常之主症,因其里热偏重,故见热重寒轻。胆经气郁,则胸胁胀痛。胆热则吐苦,犯胃则吐酸。湿热郁阻,三焦气滞,升降失司,则胃气上逆而吐酸苦水,或呕黄涎而粘,或干呕呃逆。舌红、脉数主热盛。苔白兼现黄、褐、灰垢等杂色主湿郁。脉右滑主痰湿郁于脾肺,左弦主胆郁气滞。治当手、足少阳并重,一以和解表里,清透胆经湿热,一以分消走泄,祛除三焦之邪。蒿芩清胆汤虽以温胆汤为基础加减组成,但其方中所加蒿、芩二味,却又由小柴胡汤化裁而来。小柴胡汤证乃寒邪侵袭足少阳半表半里,故以苦辛之柴胡疏散半表之寒邪,而以黄芩清泄半里之郁热。蒿芩清胆汤证是湿热邪气为患,若以柴胡和解少阳,则有鼓动湿热升腾弥漫之虞,二证病位虽同而病性迥异,故以苦寒芳香,轻宣透泄之青蒿易苦辛燥烈之柴胡,既有苦寒清热之性,又有芳香化湿,轻宣透热之功。黄芩配半夏,苦辛通降,祛除在里之湿热,既有和解足少阳胆之功,又有通利手少阳三焦之效。蒿、芩、夏三药共施,是不用小柴胡汤之方而又遵小柴胡汤之法,虽仅一味药之差,却足见俞氏于临床中随证变通之深厚功底。温胆汤之用,在于分消走泄,袪除三焦湿热,又加碧玉散,则更增清利之力。蒿芩清胆汤可谓和解表里法与分消走泄法共用,手、足少阳并治的代表方剂,正如何秀山在此方按语中所说:“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化,一寄于胆中以化水谷,一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁,则三焦之气机不畅,胆中相火乃炽。故以蒿、芩、竹茹为君,以清泄胆火。胆火炽,必犯胃而液郁为痰,故臣以枳壳、二陈,和胃化痰。然必下焦之气机通畅,斯胆中之相火清和,故又佐以碧玉,引相火下泄,使以赤苓,俾湿热下出,均从膀胱而去。此为和解胆经 之良方,凡胸痞作呕,寒热如疟者,投无不效”。 蒿芩清胆汤与芩连二陈汤皆为治疗湿热郁阻少阳之方,其证候表现也有相似之处。所不同者,芩连二陈汤证属湿热并重,病位以手少阳三焦为主,故用分消走泄法以通利三焦,使气机之升降通畅则出入条达;蒿芩清胆汤证属热重于湿,病位在手、足两少阳,故和解清透与分消走泄并施,两解手、足少阳之邪。 四、吴鞠通对分消走泄法临床应用的发展 吴鞠通在《温病条辨》中,对三焦湿热病的治疗,于分消走泄法亦颇多发挥。《温病条辨·上焦篇第四十三条》云:“头痛,恶寒,身重疼痛,舌白,不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷,不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言;下之则洞泄;润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法,三仁汤主之”。三仁汤的方剂组成为: 杏仁五钱 飞滑石六钱 白通草二钱 白蔻仁二钱 竹叶二钱 厚朴二钱 生薏仁六钱 半夏五钱 此方主治湿热病初起,湿重于热,以上焦为中心而弥漫三焦,郁阻表里之证,病位在手少阳三焦。因其湿重于热,热蕴湿中,故其见症以湿阻气机为主。湿阻上焦,弥漫于表,肺气失宣,卫外失司,故恶寒发热,身热不扬,头身重痛。午后阳明经气主令,正邪相争激烈,故午后热甚。湿阻气机,血不上荣,则面色淡黄。湿邪弥漫上、中焦,脾胃升降失司,故胸闷不饥。湿重于热,津液未伤,故口不渴。因其湿热裹结,热蕴湿中而不扬,故舌苔白腻而脉濡。湿阻气机则脉弦细。其治疗应以分消走泄法祛除三焦弥漫之湿,湿祛则热不独存。三仁汤中以三仁为君,开上、畅中、渗下,通利三焦气机。竹叶辅助杏仁宣肺气以开上;半夏、厚朴辅助白蔻仁辛开苦降,燥湿行气以畅中;滑石辅助生薏仁淡渗利湿以渗下。其组方立意,正是叶天士“此则分消上下之势,如近时杏、朴、苓等类”之论的具体体现。 湿热传入中焦,往往湿渐化热而呈湿热并重之象,仍须采用分消走泄之法,使三焦湿热分道而消。此中证候又有湿热弥漫与湿热胶着之别,故吴鞠通于《温病条辨·中焦篇》制杏仁滑石汤与黄芩滑石汤二方。《温病条辨·中焦篇第四十二条》云:“暑温、伏暑,三焦均受,舌灰白,胸痞闷,潮热,呕恶,烦渴,自利,汗出,溺短者,杏仁滑石汤主之”。杏仁滑石汤的方剂组成为: 杏仁三钱 滑石三钱 黄芩二钱 橘红一钱五分 黄连一钱 郁金二钱 通草一钱 厚朴二钱 半夏三钱 “暑温、伏暑”属湿热为患,由文中“三焦均受”可以看出,此条是讲湿热邪气以中焦为中心而弥漫三焦之证。吴氏对此条所述证候及所用方剂在条下“分注”中分析云:“舌白,胸痞,自利,呕恶,湿为之也。潮热,烦渴,汗出,溺短,热为之也。热处湿中,湿蕴生热,湿热交混,非偏寒偏热可治,故以杏仁、滑石、通草先宣肺气,由肺达膀胱以利湿。厚朴苦温而泄湿满。芩、连清里而止湿热之利。郁金芳香走窍而开闭结。橘、半强胃而宣湿化痰,以止呕恶。俾三焦混处之邪,各得分解矣”。由吴氏之分析可以看出,此方之用,亦是以开上、畅中、渗下之药物而达分消走泄之目的,其与三仁汤之不同,在于三仁汤以祛湿为主而其剂偏温;本方祛湿与泄热并重,故用芩、连、郁金之寒凉。 中焦湿热胶着之证,乃湿热交混而成胶结难解之势。吴鞠通在《温病条辨·中焦篇第六十三条》述其证云:“脉缓,身痛,舌淡黄而滑,渴不多饮,或竟不渴,汗出热解,继而复热,内不能运水谷之湿,外复感时令之湿,发表、攻里,两不可施,误认伤寒,必转坏证,徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽,黄芩滑石汤主之”。黄芩滑石汤的方剂组成为: 黄芩三钱 滑石三钱 茯苓皮三钱 大腹皮二钱 白蔻仁一钱 通草一钱 猪苓三钱 此证诊为湿热胶着的主要依据是“汗出热解,继而复热”。吴氏在本条“分注”中分析其机理为:“若系中风,汗出则身痛解而热不作矣。今继而复热者,乃湿热相争之汗,湿属阴邪,其气留连,不能因汗而退,故继而复热”。验之临床,笔者认为,吴氏所谓“汗出热解”,应是汗出热减。也就是说,湿热蕴蒸,热蒸湿动,则湿邪出表而为汗。因其汗乃湿邪所化,故量少而粘。因有汗出,其热势可稍减,但并不能尽解,内蕴之湿热仍胶着而不为汗衰,故继而复热。因其湿热胶着非单纯祛湿或清热可治,故治以分消走泄法,从湿中泄热,即如吴氏在本条“分注”中所说:“湿热两伤,不可偏治,故以黄芩、滑石、茯苓皮清湿中之热。蔻仁、猪苓宣湿邪之正。再加腹皮、通草,共成宣气利小便之功,气化则湿化,小便利则火腑通而热自清矣”。 黄芩滑石汤与杏仁滑石汤中均有黄芩、滑石、通草,但杏仁滑石汤又用杏仁 与大队辛开苦降之品,开上、畅中、渗下并重,以分消三焦弥漫之湿热;而黄芩滑石汤中则多用行气利湿之品,“共成宣气利小便之功”,使湿热从小便而驱,以解中焦胶结之邪。由吴氏组方用药的特点来看,他治三焦湿热证,每将杏仁、滑石、通草共用,以杏仁开上焦,滑石利下窍,通草通利三焦水道。可以说,这种配伍方法,也是分消走泄法在用药上的又一体现。 除三仁汤、杏仁滑石汤、黄芩滑石汤外,在《温病条辨》中还有诸多方剂,如茯苓皮汤,一、二、三加减正气散,薏苡竹叶散等,均是分消走泄法在湿热病治疗中的具体运用。由这些方剂可以看出,吴鞠通是完全遵循叶天士“此则分消上下之势”的理论,而又在临床实践中有所发挥的温病学大家。 五、分消走泄法常用药物的分类 笔者收集整理历代名家运用分消走泄法治疗湿热病名方中的常用药物并对其进行分类,总结出其一般用药规律,概括介绍如下。 ⒈辛温宣透,芳香化湿药 此类药物可简称为辛宣芳化药,即以辛温芳香,轻扬宣透之品,宣畅肺气,疏通肌腠,使腠理通达,邪从表解,适用于湿热偏重于上焦者。常用药物有:藿香、白芷、苏叶、香薷等。青蒿、杏仁虽非辛温之品,但其有透邪、宣肺之功,亦可归入此类。 ⒉辛温开郁,苦降燥湿药 此类药物可简称为辛开苦降药,即以辛温药物与苦温、苦寒之品相伍,辛开苦降,燥化湿邪,适用于湿热偏重于中焦者。常用的辛、苦温药物有:半夏、苍术、砂仁、白蔻仁、草果、陈皮、厚朴、大腹皮、白术等。这些药物中,有的属于辛温,有的属于苦温,有的辛味与苦味兼而有之。常用的苦寒药物有:黄芩、黄连、栀子等。因中焦湿热病证有湿重于热、湿热并重、热重于湿之别,故临床中要视其湿与热之轻重,斟酌选取药物。湿重于热者,应取辛温与苦温之品,辛开苦降,开郁燥湿,湿去则热不独存。治疗这类证候切勿早用寒凉,防其冰伏湿邪。湿热并重者,应辛温、苦温、苦寒并用,取其辛开苦降,燥湿清热。此类证候虽湿与热并重,但应考虑无形之热易清而粘腻之湿难除,组方时仍应以辛苦温类药物为主而酌用苦寒。热重于湿者,可重用苦寒,甚者辛寒之石膏、咸寒之寒水石亦可加入。 ⒊淡渗利湿药 此类药物可简称为利尿药,即以淡渗利湿之品通利小便,使湿邪下趋,从小便而解,适用于湿热偏重于下焦者。常用药物有:滑石、通草、猪苓、泽泻、车前子、茯苓、薏苡仁等。此类药物的主要功效是利水渗湿,又兼有从湿中泄热之功,若热邪偏重者,则应再加入苦寒清利之品,以增其泄热之力,常用药物有:木通、栀子等。 湿热病的病变部位虽有偏于上、中、下三焦某一部位之别,但因其气氤氲,一般来说多呈弥漫三焦之势,故治疗应以其中心部位为主而又兼顾三焦,即上述三法并用,以使湿热邪气分道而消。 ⒋健脾醒胃药 脾主运化水湿,而湿邪又易困脾,在湿热病中,往往呈湿盛脾困之态,故治疗湿热病之组方中,健脾之药必不可少。常用的药物有:茯苓、薏苡仁、白术等。这些药物,既有健脾作用,又是祛湿之品,故临床使用率最高。脾胃互为表里,二者升降相因,脾困不升则每易导致胃呆失降,若湿热病中出现胃呆脘闷症状,可酌加醒胃消导之品,常用的药物有:砂仁、白蔻仁、山楂、神曲、麦芽等。 ⒌理气行滞药 湿邪粘浊,最易阻滞三焦气机,故治湿不用理气行滞之品,非其治也。常用的理气行滞药物有:厚朴、枳实、大腹皮、苏梗、藿香梗、郁金等。 总之,分消走泄法是治疗三焦湿热病证的基本方法,先贤对其组方遣药虽各有心得,但总不外乎辛宣芳化、辛开苦降、淡渗利湿三类药物合用以兼顾三焦,同时伍以健脾醒胃,理气行滞之品。用之得法,湿热分消,脾运恢复,则三焦之气自然通畅而人即安和。 六、结束语 综上所述,在张仲景《伤寒论》创立小柴胡汤作为和解少阳法代表方剂的基础上,叶天士又提出“彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法”的学术思想,开创了用分消走泄法治疗三焦湿热病证的风气之先,俞根初、吴鞠通等诸家继其后又于临床治疗方药上颇多发挥。应该说,这些前辈学者都是在熟读经典的基础上又有所发扬,他们的继承创新精神给我们树立了良好的典范。究其实,在临床实践中,分消走泄法不仅适用于外感湿热病的治疗,举凡内伤杂病中的痰 饮水湿类疾患皆可宗其法而变通应用。因此,如何“随证变法”以提高临床疗效,是我们今后应当努力研究的课题之一。 章丘区妇幼保健院儿科刘磊

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刘磊
刘磊 住院医师
章丘区妇幼保健院 儿科
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