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转载 胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识(2016版)

雷三林 副主任医师 湘雅二医院 普外胃肠专科
2017-01-25 1233人已读
雷三林 副主任医师
湘雅二医院
1 前言

加速康复外科(e    nc  dr       ya    rs     y, ERAS)是指为促进患者快速康复,在围术期整合一 系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施,从 而减轻患者心理生理创伤应激反应,减少能量损耗, 改善器官功能紊乱,减少术后并发症,促进术后早期 康复,缩短住院时间,减少医疗费用的目标[1-2]。自 1997年丹麦 Ke hl   [3]率先提出 ERAS以来,ERAS 已在结直肠外科、肝胆胰外科、骨科、乳腺外科、心胸 外科等多个外科领域开展并获得成功[4-7]。2  7年 南京军区南京总医院在国内较早开展了胃癌胃切除 手术的ERAS研究,并在国内多家医疗中心得到应 用,取得了较满意的临床效果[8-9]。但目前我国尚 无针对胃癌胃切除手术的 ERAS方案指导临床实践。因此,中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外 科专业委员会与《中华消化外科杂志》编辑部共同 组织本领域专家,结合文献、专家经验和ERAS在各 医疗中心的临床研究结果,通过深入论证,按照循证 医学原则制订了《胃癌胃切除手术加速康复外科专 家共识(2 01 6版)》(以下简称共识),旨在为我国胃 癌胃切除手术ERAS的广泛开展提供依据。中南大学湘雅二医院普外胃肠专科雷三林

2 证据质量及推荐强度

证据质量和推荐强度依据 “t h eGr a di ngo f Re c o mme nd a t i o nsAs s e s s me nt ,De v e l o pme n ta n dEv a  l u a t i o n”(GRADE)评分系统进行评价。证据质量级 别分为:高、中、低和极低;推荐强度分为:强和弱。 证据级别受试验设计和样本量偏倚影响,如果结果 不一致或缺少直接证据,则由相近领域手术进行推 断。本共识提供的建议不仅仅基于证据的质量,还 取决于对临床工作的指导意义和价值,如低质量的 证据可能值得强烈推荐,反之亦然。

3 术前准备

3. 1 术前宣传教育

多数患者由于对手术的不了解和对手术安全的 担心会出现不同程度的恐慌和焦虑情绪。医护人员 应在术前通过口头或书面形式向患者和家属详细介 绍麻醉和手术过程,告知 ERAS方案的目的和主要 项目,缓解患者紧张焦虑情绪,争取患者和家属的理 解与配合,促进术后快速康复。(证据质量:弱;推 荐强度:强)

3. 2 术前营养支持治疗

营养不良是患者发生术后并发症的独立预后因 素[1 0]。术前进行必要的营养支持治疗是ERAS的 重要内容。术前营养评估时,出现下列任一种情况, 就需要考虑进行≥1周术前营养支持治疗[1 1]:(1)血 浆Al b<3 0.0g/ L。(2)过去6个月内, 体质量下降> 1 0%。(3)BMI<18.5kg/ m2。(4)主观全面评价 (Sub j e c t i v eGl o ba lAs s e s s me n t ,S GA)为 C级。治疗方法首选肠内营养支持治疗[1 2]。患者Hb<7.0g/  时, 是输血治疗的指征。(证据质量: 高; 推荐强度: 强)

3. 3 术前肠道准备

术前机械性肠道准备对患者是一种应激刺激, 可能使患者的肠道内环境遭到严重破坏,进一步加 重患者的术前应激程度,而且也可能会导致脱水和 水电解质平衡紊乱,特别是老年患者更加明显[1 3]。 目前暂无相关研究结果证明胃手术前机械性肠道准 备能使患者获益。但对于合并幽门梗阻患者建议插 鼻胃管进行温盐水洗胃以减轻胃壁组织水肿及胃潴 留,对于怀疑侵犯横结肠拟行联合脏器切除患者建 议术前行清洁肠道准备。(证据质量:中;推荐强 度:强)。对于有慢性便秘的患者,建议术前给予生 理盐水灌肠,以免术后出现排便困难。

3. 4 术前禁食禁饮

胃手术前传统常规处理措施为术前 12h禁 食、 6h禁饮。但有研究结果表明:术前长时间禁食 并不能降低术后并发症发生率,反而会引起胰岛素 抵抗和术后不适[1 4]。因此,对无胃肠动力障碍或 肠梗阻患者术前6h可进食固态食物,术前2h可 饮水。基于大宗病例的研究结果表明:若患者术前 未合并糖尿病,麻醉前2h应口服125%碳水化合 物饮品400mL;术前10h应口服12.5%碳水化合 物饮品800mL,此措施可以减轻患者术前饥饿、口 渴、焦虑,缩短患者住院时间以及减少术后胰岛素 抵抗[1 5-1 7]。(证据质量:高;推荐强度:强)

3. 5 预防性应用抗菌药物

术前预防性使用抗菌药物可以降低手术部位感 染发生率。推荐术前0.5~1.0h给予抗菌药物,若 手术时间 >30h或超过所用抗菌药物半衰期的 2倍,或成年患者术中出血量 >150 0mL,术中应追 加单次剂量[1 8-1 9]。(证据质量:高;推荐强度:强)

4 术中规划

4. 1 手术方式的选择

胃癌手术方式分为开腹手术、腹腔镜手术和机 器人手术,推荐对于肿瘤浸润深度 <T4a期并可达 到R 0根治手术的胃癌患者可施行腹腔镜或机器人 微创手术[2 0-2 1]。

4. 2 麻醉方案及液体治疗

麻醉方案可以选择全身麻醉或全身联合硬膜外 阻滞等麻醉方案,维持麻醉推荐在脑电双频谱监测 下进行。推荐术中使用低潮气量通气。在保证组织 灌注及血容量稳定的前提下,进行控制性液体输注;尽量避免过多的静脉液体输注引起的组织水肿,以及过少的液体引起血容量不足[22]。(证据质量:高; 推荐强度:强)

4. 3 放置鼻胃管

胃肠减压与手术并发症无相关关系。已有的研 究结果证实:胃切除手术中不放置鼻胃管,可减少患 者肺部并发症的发生,缩短肛门排气时间,加快患者 恢复经口进食,缩短住院时间[23-2 4]。术后应强调恶 心、呕吐及腹胀的预防与治疗;若术前就有幽门梗 阻、术中胃壁水肿或吻合口存在瘘及出血风险者,建 议留置鼻胃管。术后患者如果发生胃潴留、腹胀或 严重恶心、呕吐,可以考虑插入鼻胃管进行减压。 (证据质量:高;推荐强度:强)

4. 4 放置腹腔引流管

由于胃癌手术淋巴结清扫范围较大,术后清扫 创面渗出较多,临床上对胃癌手术患者预防性使用 腹腔引流管,期望引流腹腔积液防止腹腔感染,早期 发现吻合口瘘以及监测术后出血等。但已有的研究 结果证实:胃癌手术后使用腹腔引流管对患者胃胀 气、住院时间、术后  0d并发症发生率并无影 响[2 4-2 6]。因此,建议根据术中情况选择性使用腹腔 引流管。如果术中放置了腹腔引流管,患者术后临 床恢复正常,建议早期拔除。(证据质量:中;推荐 强度:中)

4. 5 避免术中低体温

避免术中低体温可以减少对神经内分泌代谢、 凝血机制的影响。推荐术中常规监测体温及采用必 要的保温措施。术中腹腔冲洗液体应加温至37℃。 (证据质量:高;推荐强度:强)

5 术后管理

5. 1 术后镇痛

胃部手术是腹上区手术,术后术区疼痛对患者 呼吸、早期活动均产生较大影响。术后良好的镇痛 是ERAS的重要环节之一,有效的镇痛可以缓解患 者紧张和焦虑,提高早期进食、早期活动等依从 性[2 7]。所以术后镇痛是ERAS的重要内容,推荐采 用多模式镇痛方案,非甾体类抗炎药(no  s t e r o i da l a nt i  i nf l a mma t o r ydr ug s ,NSAI Ds )被美国和欧洲多个 国家的指南推荐为术后镇痛基础用药。多模式的镇 痛还包括口服对乙酰氨基酚、切口局部浸润注射罗 哌卡因或联合中胸段硬膜外止痛等。由于阿片类药 物的不良反应较大,包括影响肠功能恢复、呼吸抑 制、头晕、恶心、呕吐等,所以应尽量避免或减少阿片类止痛药物的应用[2 8-2 9]。(证据质量:高;推荐强 度:强)

5. 2 围术期液体治疗

液体平衡能够改善胃切除手术患者预后,既应 避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损 害,也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏 负荷增加。术中以目标导向为基础的治疗策略,可 以维持患者合适的循环容量和组织氧供,达到加快 术后康复的目的[3 0]。(证据质量:高;推荐强度:强)

5. 3 引流管的管理

尽量减少和尽早拔除各类导管,有助于减少感 染等并发症,减少对术后活动的影响。术后不推荐 常规使用鼻胃管,仅在发生胃排空障碍时选择性使 用[3 1]。如无特殊情况推荐术后 1~2d拔除导尿 管。不常规推荐留置腹腔引流管,如果留置引流管 建议术后早期拔除,在手术创面存在感染以及吻合 口漏高风险因素等情况下,建议留置引流管。(证 据质量:高;推荐强度:强)

5. 4 术后尽快恢复经口进食

胃癌手术患者尽早恢复经口进食及饮水,术后 早期肠内营养可促进肠道功能早日恢复,维护肠黏 膜功能,防止菌群失调和移位,还可以降低术后感染 发生率及缩短术后住院时间[32]。推荐术后清醒即 可少量饮水,术后第1天开始口服液体或少量清流 质食物500~1000mL,以后每天逐渐增量,若口服 液体量达到2000~25 00mL/ d的生理需要量时,可 以考虑停止静脉输液。一旦患者恢复通气可由流质 饮食转为半流饮食。进食量根据胃肠耐受量逐渐增 加。术后康复阶段推荐口服营养制剂进行补充。对 于术前营养不良患者按原则进行肠内或肠外营养支 持治疗,直至口服营养量能满足患者  0%能量需 要。(证据质量:高;推荐强度:强)

5. 5 术后促进胃肠功能恢复

术后胃肠功能恢复时间是决定患者术后住院时 间的主要因素之一。胃手术后由于消化道结构发生 改变,以及术中对胃肠的牵拉易引起术后肠麻痹。 预防术后肠麻痹的措施包括:多模式镇痛、减少阿片 类药物用量、控制液体入量、微创手术、尽量减少留 置鼻胃管和腹腔引流管、早期进食和下床活动 等[3 3]。目前缺乏高质量的证据支持使用某种特定 药物可刺激胃切除手术后肠功能恢复。(证据质 量:高;推荐强度:强)

5. 6 术后早期下床活动

早期下床活动可以促进呼吸系统、肌肉骨骼系统等多系统功能恢复,可促进胃肠功能恢复,预防肺 部感染、褥疮和深静脉血栓形成[3 4]。实现早期下床 活动应加强术前宣传教育、施行多模式镇痛以及早 期拔除胃管、尿管和腹腔引流管等各种导管。推荐 术后清醒即可半卧位或适量床上活动,无需去枕平 卧6h;术后第1天开始下床活动,建立每日活动目 标, 逐日增加活动量。(证据质量: 高; 推荐强度: 强)

5. 7 出院标准及随访

出院基本标准为:无需液体治疗,恢复半流质饮 食,经口服镇痛药物可良好止痛,伤口愈合佳,无感 染证据,器官功能状态良好,自由活动。针对 ERAS 患者应加强出院后的随访和监测,通过电话或门诊 指导患者对切口的护理。出院后48h内应有电话 随访;出院后1周进行门诊随访;并且根据病理学检 查结果针对患者的辅助治疗进行指导。(证据质 量:高;推荐强度:强)

6 结语

胃癌胃切除手术ERAS的正确实施涉及诊断与 治疗活动的各个环节,提倡建立由外科医师、麻醉医 师、 护士、 营养师、康复理疗师、心理专家共同参与的 管理团队, 既要遵循循证医学证据,也要尊重患者的 客观实际, 制订个性化的ERAS方案, 促进开腹、腹腔 镜与机器人胃癌术后快速、安全康复。未来 ERAS 的研究将从早期关注缩短住院时间,过渡到减少术后应激、对术后患者代谢的调控和并发症的预防治 疗,以及延长患者生存时间等进行深入研究。

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雷三林 副主任医师

湘雅二医院 普外胃肠专科

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