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李侗曾 三甲
李侗曾 副主任医师
北京佑安医院 感染综合科

国际埃博拉事件

国际埃博拉事件

 (Sylvie Briand, et al; The International Ebola Emergency.原载:NEJM.org. 2014;August 20)

88日,世界卫生组织(WHO)宣布持续33周,历时最长、规模最大、范围最广的埃博拉疫情记录成为国际关注的突发公共卫生事件(PHEIC)。该声明是经过深思熟虑做出的决定。PHEIC是国际卫生条例(IHR)——一项由196个国家达成的针对主要公共健康威胁的、具有法律约束力的协议。首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科李侗曾

WHO总干事,陈冯富珍遵独立IHR紧急委员会意见宣布了88日的声明。回顾所有现有的证据,委员会得出结论,即埃博拉病毒的进一步国际性蔓延可能造成严重后果。他们基于以下因素提出担忧,埃博拉病毒在西非群体和医疗机构持续传播,埃博拉疾病(EVD)高病死率,以及几内亚、利比里亚、塞拉利昂、尼日利亚薄弱的医疗服务,且其他周边国家也存在感染风险。

突发公共卫生事件对所有签署IHR国家直接造成影响(见补充附录专栏1,在NEJM.org可获得此篇文章全文)。对四个目前受影响的国家,突发事件委员会提出了几项建议。国家领导人应宣布国家级疫情,国家启动疫情管理机制,并建立紧急工作中心。感染者和与其接触者不能出国旅行。在疫情肆虐的地区——尤其是塞拉利昂、几内亚、利比里亚的边境地区——向感染者提供临床护理可能是降低人群流动的基础。应在专业培训人员的指导下举行殡葬仪式,以便降低感染传播风险。如果需要还应实施其他补充措施,例如检疫措施。这些应对特殊事件的措施需要强力推行,但不是强制性的。相反,措施的实施应该获得受影响地区人民的理解和支持。

与以往任何EVD疫情(见补充附录图表)相比,目前疫情已引发了更多感染和死亡病例。几内亚盖凯杜区好像是疫情暴发点。201312月记录了第一例感染病例,但这例病例很可能不是此次疫情暴发的源头。直到20144月末,大多数病例来自几内亚,在利比里亚和塞拉利昂两国边境毗邻地区(见图)也有少数病例报道。在4月下旬,几内亚报道的病例数量下降,这给了人们疫情开始减退的希望,疫情可能会主要局限于一个国家。然而,随着5月份利比里亚和塞拉利昂确诊病大幅上涨,这个希望破灭。截止至816日,这三个受灾最严重的国家及尼日利亚的EVD确诊和疑似病例的累计数量是2240例,1229人死亡。死亡患者的比率意味着病死率为55%。不过,这仅是粗略估计,因为有一些(也许很多)感染和死亡病例未被记录;特别是,几内亚早期对接触者的追踪远远不足,这为感染传播造成了更多的机会。此外,地理位置病死率有显著变化,其从30%增至90%。

尽管从728日以来,本周病例报告数量最多,但来自几内亚、利比里亚和塞拉利昂的数据显示发病率已开始整体下降(见图表)。目前为止,没有任何证据有足够说服力以证实该疫情已受到控制。而最近在尼日利亚发现感染病例,其与几内亚、利比里亚和塞拉利昂无交界,突出了整个非洲,乃至其他大陆均有传播风险。除目前的医疗卫生问题,埃博拉疫情也成为人道主义和经济危机:学校被关闭,农业和采矿正受到威胁,因工人离开灾区,跨境贸易也停滞。

目前还没有埃博拉疫苗和特效抗病毒治疗(见补充附录专栏2),但当前和以往疫情有证据表明,感染控制措施可中断疫情传播。众所周知该疫情传播方式:如果直接接触患者的血液、分泌物、器官或其他体液,感染的几率高。患者一旦出现症状(感染后221天;见专栏)即有传染性,并在症状消退后仍具有传染性(病毒仍然存在于体液)。埃博拉病毒的主要动物宿主可能是果蝠,人类也会通过中间哺乳动物宿主,包括家猪和灵长类动物感染。但几乎可以肯定此疫情是通过人与人的密切接触持续传播的。虽然接触感染者的体液有很大的感染风险,但埃博拉病毒通常不通过大规模人群迅速蔓延。根据以往疫情推算,1个主要感染病例平均产生13个次级病例,而西非麻疹的次级病例为1417个。

控制疫情的当务之急:早期诊断与隔离患者,追踪接触者,实验室严格遵守生物安全准则,隔离护理措施和所有医疗人员的个人防护设备的使用,污染物体及区域的消毒,以及安全的殡葬仪式。埃博拉患者需要对症治疗和重症监护,临床报告指出加强支持护理可改善患者生存率。

建立紧急行动中心是关键的,因为是沟通和社会动员计划,其既帮助感染人群理解并遵守控制措施,也帮助卫生部门了解如何以人文感性方式推广这些措施。

 

医疗服务人员不足。

必要的个人防护装备短缺。实验室诊断,临床管理和监测能力有限,并且诊断延误阻碍对接触者追踪。除上述问题,更重要的问题是在恐惧和歧视的氛围中展开健康卫生服务。

 

当然,这些推荐的控制感染方法实施起来远比口头知晓更困难。任何医疗服务都需要额外的资源以面对埃博拉病毒;几内亚、利比里亚和塞拉利昂疫情严重地区医疗资源捉襟见肘。医疗服务人员严重不足。必要的个人防护设备短缺。实验室诊断、临床管理和监测能力有限,且诊断延误阻碍对接触者追踪。

除上述问题,更重要的问题是,在恐惧和歧视的氛围中展开健康卫生服务。一些接触确诊患者的人员躲避医疗队的随访(其中理想随访时间为包括潜伏期在内的3周时间)。有些地区的患者及其接触者被放逐,因当地认为埃博拉是一项巫术。卫生服务人员面临感染风险:超过150例医护人员已经被感染,并至少有80例已经死亡。对该疾病的恐惧也转别为敌视国家和国际反应小组,降低医疗服务质量,并减少实验室必要设备和样品的运输。

该疫情史无前例的大规模让世界震惊,但目前的反应措施正在稳步展开。88日的声明强劲启动了一项阻止疫情发展的计划,从现在到2014年年底将在几内亚、利比里亚、塞拉利昂和尼日利亚耗资至少1亿美元。该计划的关键要素是要通过监测、病例调查、患者护理和接触者追踪以加强现场疫情控制;国家预定的活动计划暂停;并协调国际合作(见补充附录专栏1)。各国政府、世界银行支持以帮助填补资金缺口。

在国家层面,利比里亚和尼日利亚已申报国家紧急情况,并正在筛选从机场和海港到达和离开的人员。几内亚已经封闭了与利比里亚和塞拉利昂的边境。利比里亚的民族传统委员会已经对社区乃至整个国家发表声明支持紧急措施。当地社区的支持是至关重要的。我们已经看到,在泰利梅莱,几内亚感染病例聚集处,获得社区领袖的支持后感染传播迅速减少。

监控资金的筹集和分配,感染控制措施的实施,目前正在紧密进行。最重要的是,我们看到发病率持续下降,每周,每个区域,没有任何迹象表明疫情进一步扩散。在未来几天和几周内,成功预防感染和拯救生命将是我们的主要的任务。

 

 

埃博拉病毒病(EVD)疑似病例的管理。*

临床表现和病程

通常接触3-12天后急性起病

非特异性早期症状和体征:发热、全身不适,其次是厌食、头痛、肌痛、关节痛、咽喉肿痛、胸部或胸骨后疼痛、结膜感染、腰骶部疼痛、斑丘疹

发病最初几天胃肠道症状和体征:恶心、呕吐、上腹痛,腹泻

•EVD早期阶段的可以与其它传染病混淆(例如,疟疾、伤寒、败血症,包括脑膜炎球菌血症和肺炎)

出血见于约50%的患者,大部分是在疾病晚期阶段,通常数天内死亡

严重病例患者往往早期有较严重的临床症状,6-16天死于并发症(如,多器官功能衰竭,感染性休克)

不严重病例在6-11天病情可能改善

初评评估

临床标准:发热>38.6°C(>101.5°F)伴随上述其他症状

流行病学危险因素:

  •3周内接触确诊或疑似EVD患者的血液或其他体液

  •EVD疫情地区居住或旅行

  •参与疾病流行地区殡葬仪式

  •直接接触疾病流行地区的蝙蝠、鼠类或灵长类动物

使用个人防护装备研究疑似感染者

立即隔离患者,防止传播

诊断

血液样本的实验室检测需在最高的生物安全级别下进行的(BSL-4)

对于明确诊断:

  •在症状出现数天后开始:抗原捕获酶联免疫吸附试验测定(ELISA)IgM抗体的ELISA,聚合酶链反应试验

  •在疾病后期病程中或恢复过程中:病毒分离,IgMIgG抗体检测

治疗

现在没有获得批准的、特异的治疗方法或疫苗

为并发症提供支持治疗,如血容量不足、电解质紊乱、难治性休克、低氧血症、出血、感染性休克、多器官衰竭、弥散性血管内凝血

推荐护理:容量充足,维护血压(如果需要的话使用升压药),持续吸氧,控制疼痛,营养支持,治疗继发和已存在的细菌感染

实施感染预防和控制措施;认为所有体液和临床标本都是潜在的传染源

*信息来自世界卫生组织和美国疾病控制和预防中心。

 

 

                                             李侗曾 编译    

李侗曾
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