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就诊指南

颈动脉狭窄治疗指南

发表者:李鲁滨 2045人已读

颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版
2017-08-23 Worldneurosurgery

本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织,在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上,参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)发布的相关指南,2016年CREST(Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial)和ACT(Asymptomatic Carotid Trial)临床试验结果,结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定,本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。

提示
本指南涵盖概述、诊断、治疗三大部分内容,本文仅就治疗部分的CEA和非手术治疗方式展开讨论,对全文感兴趣的读者可订阅中华血管外科杂志2017年第二期。
治疗

颈动脉狭窄的有创治疗包括CEA和颈动脉支架成形术(carotid artery stent,CAS),应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式,正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的重要因素,两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者。

01
CEA

该术式已被视作预防卒中的有效方法,同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。

1手术指征:

绝对指征:有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥ 70%或血管造影发现狭窄超过50%。相对指征:(1)无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%;(2)无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度<70%,但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态;(3)有症状性颈动脉狭窄,无创检查颈动脉狭窄度处于50%~69%。同时要求该治疗中心有症状患者预期围术期卒中发生率和病死率<6%,无症状患者预期围术期卒中发生率和病死率<3%,及患者预期寿命>5年;(4)对于高龄患者(如70岁或以上),与CAS相比,采用CEA可能有较好的预后,尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。对于较年轻患者,在围术期并发症风险(如卒中、心梗或死亡)和同侧发生卒中的长期风险上,CAS与CEA是相当的;(5)有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术,稳定性斑块者则CAS与CEA均可选择;(6)对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者,多数国际指南推荐首选CEA手术,因为有充足证据证明CEA手术可以更好的控制围术期乃至远期脑卒中及死亡率。对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者,多数也是建议CEA手术,将CAS作为备选治疗。

2禁忌证:

(1)12个月内颅内自发出血;(2)30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死;(3)3个月内有进展性脑卒中;(4)伴有较大的颅内动脉瘤,不能提前处理或同时处理者;(5)慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者;(6)凝血功能障碍,对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者;(7)无法耐受麻醉者;(8)重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者;(9)严重痴呆。


3麻醉方式选择:

麻醉包括局部麻醉与全身麻醉,局麻的优势在于可以在术中评估脑缺血的耐受情况,辅助判断是否应用转流管,减少不必要的转流管使用,但是患者往往有恐惧,而且需要麻醉师有较高的麻醉技巧,全麻的优势在于可以较好的控制呼吸和循环等系统,吸入麻醉药可以增加脑血流,减少脑耗氧。近年的研究比较二者在CEA中的区别,显示不同麻醉方式对预后无明显统计学差异,对于无专门培训局部颈丛麻醉的医院,推荐常规采用全麻方式。

4手术时机选择:

(1)急性缺血性脑卒中在发病6周后手术较为安全,对于近期出现症状发作,影像学检查提示为不稳定斑块时应尽量争取尽早手术,可以建议于2周内手术;(2)对于TIA或轻微卒中患者,如果没有早期血管重建术的禁忌证,可以在事件出现2周内进行干预;(3)如为双侧病变,根据临床情况两侧手术间隔可以在2至4周,有症状侧和(或)狭窄严重侧优先手术。

5手术方式的选择:

包括外翻式内膜切除术和传统纵切式内膜切除术2种。前者解剖分离的范围较后者要大,颈动脉转流管使用有一定困难,但是无需切开颈动脉窦,避免纵形切开缝合后引起的狭窄,过长的颈动脉可以同时剪切拉直,可以不用补片,缩短手术时间,但不适合颈动脉远端有钙化性狭窄和颈动脉分叉过高的患者。后者对颈动脉分叉的位置要求相对较低,有研究显示后一术式配合补片血管成形术的神经损伤率和再狭窄率较前者低,因此目前两种术式的优劣比较尚没有统一的结论。

6补片应用:

(1)CEA术后再次狭窄行二次手术者;(2)荟萃分析及大型临床研究的数据均支持纵切式内膜切除术常规使用补片缝合,这样可以明显降低再狭窄率。

7转流管应用:

由于放置转流管有可能增加脑缺血或脑栓塞的风险,因此不常规推荐放置转流管。在下列情况建议放置转流管:(1)对侧颈内动脉完全闭塞;(2)颈动脉反流压<50mmHg(1mmHg=0.133kPa);(3)术中不能耐受颈动脉阻断试验者;(4)术中经颅TCD检查显示大脑中动脉血流减少者;(5)通过术中脑电图或体感诱发脑电监测可能出现脑缺血者;(6)颅内Willis环代偿不全者;(7)既往有过大卒中,行CEA者。

8围术期药物治疗:

推荐术前单一抗血小板治疗阿司匹林(100mg/d)或氯吡格雷(75mg/d),降低血栓形成机会,不推荐大剂量应用抗血小板药;术中在动脉阻断5分钟前给予肝素抗凝使活化凝血时间或活化部分凝血活酶时间延长1.5倍以上,术后至少使用单一抗血小板药物4周。此外,围术期还可根据患者情况选用西洛他唑、沙格雷酯、贝前列素钠片等药物。

9并发症及预防:

(1)卒中与死亡。卒中与斑块脱落和阻断时缺血相关,有出血性卒中和缺血性卒中,一般要求围术期严格的个体化血压管理,术中密切监测以降低血流动力学障碍的卒中,有条件医院可进行术中TCD监测;术中轻柔操作,选择性应用转流管;根据具体情况可给予抗凝治疗;围术期抗血小板药物等措施来减少栓塞风险。CEA后死亡发生率较低,大多数报道在1%左右,其中心肌梗死占一半。因此,术前、术后认真评价心脏和冠状动脉的功能非常重要,并应给予积极的内科处理。死亡的其他相关因素还包括急诊CEA、同侧卒中、对侧颈动脉闭塞、年龄大于70岁等。(2)颅神经损伤。最常见舌下神经、迷走神经、副神经等,多为暂时性,可能与手术牵拉水肿有关,一般在术后1~2周好转,个别患者可能延续到术后6个月,永久性损伤相对少见。皮神经损伤一般很难避免,术后患者出现下颌周围或耳后麻木,但不会造成其他影响,一般在术后6个月左右会有不同程度改善。(3)过度灌注综合征。主要临床表现为严重的局限性头痛、局限性和(或)广泛性痉挛、手术侧半球脑出血。术中恢复颈动脉血流之后和术后可预防性应用降压药物及脱水药物(如甘露醇等)减轻脑水肿。(4)颈部血肿与喉头水肿。前者大多与局部止血不彻底、动脉缝合不严密有关,后者可能和麻醉插管等相关,需密切观察患者氧饱和度,强化缝合技术、仔细止血,尤其是预防大范围的静脉和淋巴结在分离中损伤,血肿和喉头水肿发生后应防止窒息。(5)血栓形成和再狭窄。注意肝素抵抗情况,围术期口服抗血小板聚集、抑制内膜增生等药物,相关的原因包括术中处理不当、术后药物治疗不充分、平滑肌和内膜过度增生等,对于CEA后再狭窄的患者,优先推荐CAS治疗,避免二次手术困难。

02
非手术治疗
1降压药物治疗:

从小剂量开始,优先选择长效制剂,联合应用及个体化。常用降压药物包括β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂五类,以及由上述药物组成的同定配比复方制剂。在不合并其他血管狭窄的情况下,CEA和CAS术后建议控制血压<140/90mmHg以下。

2糖尿病药物治疗:

糖尿病是动脉硬化发生发展的重要危险因素,对于合并糖尿病的颈动脉狭窄患者,必须加强饮食管理。控制血糖目标值:非空腹血糖11.1mmol/L以下,治疗期间糖化血红蛋白应<7%。

3降脂药物治疗:

建议颈动脉狭窄患者使用他汀类药物降脂治疗。他汀类药物主要适用于血中总胆同醇及低密度脂蛋白胆固醇增高为主的患者。对于具有卒中高风险的颈动脉狭窄患者,建议控制低密度脂蛋白水平100mg/dl以下。当患者为甘油三脂血症时,可考虑给于烟酸类或者贝特类降脂药。

4戒烟:

吸烟是颈动脉硬化的主要危险因素之一,可引起脑血管痉挛、颈动脉内膜损害、加重和促进病变的发生发展。戒烟是预防和治疗颈动脉狭窄的重要措施之一,对于吸烟者应严格要求并督促其戒烟并避免被动吸烟。

5抗血小板和抗凝治疗:

推荐使用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。低剂量阿司匹林(75~150mg/d)可以获得与高剂量相同的疗效。CEA术后如果没有出血等并发症,推荐至少使用阿司匹林。阿司匹林联合氯吡格雷可降低心血管事件的发生率,应警惕出血风险。使用传统抗凝药(如华法林)联合阿司匹林并不能减少心血管事件的发生,而且可能增加大出血风险。

6高同型半胱氨酸血症:

高同型半胱氨酸血症增加了卒中的风险。血浆中同型半胱氨酸的浓度存在25%的差异(相当于3μmol/L),这与卒中风险中19%的差异有关。但是研究尚未证实通过B族维生素治疗使同型半胱氨酸降低后减少卒中等心血管疾病危险事件。

7代谢综合征:

代谢综合征与颈动脉粥样硬化有关。随着代谢综合征组成的数量成比例地增加,其与颈动脉粥样硬化的关系也更紧密(P<0.001),独立于其他血管疾病危险因素,腹部多脂症与卒中和TIA的风险有级数相关性。因此增加体育锻炼改善肥胖、体重指数、血脂水平等对颈动脉狭窄患者是有益的。

本文来源:中华血管外科杂志, 2017,02(02): 78-84

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发表于:2017-08-25 09:24

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