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鲁德玕 三甲
鲁德玕 主任医师
山东省千佛山医院 呼吸与危重症医学科

纤维支气管镜在呼吸疾病的临床应用

   自纤支镜应用于临床多年以来,适应证越来越广泛,对肺部疾病的诊断和治疗起到了举足轻重的作用,不仅使很多疾病明确了病因,也使很多肺部疾病得到了治疗。我科开展纤支镜下的诊断和治疗已经多年,拥有高档设备,诊治患者近千例,具有丰富的经验。

1.纤支镜在明确肺部肿块性质中的价值

1.1中心型病灶:胸部X射线或CT示肿块位于肺门附近,肿瘤自支气管内生长,这时纤支镜下可发现肿块位于气管、支气管内,经纤支镜直接钳取组织送病理检查,其阳性率可达90-100%;如纤支镜检查见支气管粘膜外压性膨出,要考虑支气管壁或支气管外肿瘤、或转移性肿瘤、肺结核或其他良性肿瘤等,这些病灶粘膜可能呈现血管过多或正常特征消失,钳取活检阳性诊断率55%左右;经支气管壁穿刺抽吸阳性率为71%;钳取活检加抽吸阳性诊断率达87%;同时进行钳取活检、穿刺抽吸、支气管刷检和冲洗阳性诊断率可达到97%。山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)呼吸与危重症医学科鲁德玕

1.2周围型病灶:胸部射线检查示结节和团块状阴影位于肺的周围,纤支镜不能完全达到病变部位,此时纤支镜对诊断是困难的,但射线下作刷检并经支气管肺活检可提高诊断率。

1.3转移性病灶:所有的软组织或各个器官的恶性肿瘤在其病程的早期或晚期均可经血液或淋巴或直接转移至肺部,在肺内发生转移。肺转移性肿瘤大部分无自觉症状,早期诊断方法主要是射线或检查。肺内转移性病灶很小,或位于心脏后方、肺底或肺门部的一些隐蔽部位、或与肋骨或锁骨重叠时,则常易漏诊或误诊。病灶形状一般多为球形结节阴影,有的可为卵圆形或分叶状,一般边缘光滑。数目可多可少,常分布于两肺中、下野,直径一般为1-2cm。在这些不同情况下,纤支镜的诊断价值差异很大,如有支气管内病变的症状或体征以及胸片上出现弥漫性浸润性改变则诊断率高,而仅出现一个或几个外周结节即诊断率低。

2. 纤支镜对明确部分呼吸系统症状病因的价值

2.1咳嗽:咳嗽是呼吸系统常见的临床症状,对咳嗽意义的评价,要考虑其相关的特性。咳嗽是一种旨在清除呼吸道分泌物或异物的防御机制,一般为吸烟特别是大量吸烟、慢性支气管炎、肺结核、支气管结核、肺炎、异物、肺部肿瘤等疾病所致。如果在慢性咳嗽的基础上,出现了咳嗽性质或频率的改变,提示支气管内可能发生新的病理学改变。如果发生了难以解释的咳嗽加重征象或对治疗欠佳的咳嗽,可考虑纤支镜检查。

2.2喘息:一般慢性喘息性支气管炎、支气管哮喘均可发生喘鸣。如病人无类似病史,且喘鸣逐渐加重,要进行检查。此种情况多提示气管、大支气管局部性狭窄,原因可能是支气管肿瘤、支气管结核、异物、支气管炎症或支气管痉挛等。如作者见一例岁男性病人,主因喘鸣进行性加重个月,最后出现端坐呼吸,胸部常规射线检查完全正常,血液生化等检查均无阳性发现,最后行纤支镜检查,镜下发现主支气管及隆凸等都有癌组织浸润,且左侧主支气管开口阻塞严重,最后经鼻气管插管,带导管进行放射治疗,病情曾一度缓解。所以对不明原因的喘鸣,特别是进行性加重者要考虑纤支镜检查。

2.3咯血:引起咯血的疾病很多,主要来自于气管、支气管及肺,常见的病因有支气管扩张、肺癌、支气管内膜结核、肺结核、支气管炎、肺炎、肺脓肿、肉芽肿、外伤、肺血管异常等。石家庄白求恩国际和平医院张建平总结了国内5488例咯血病人,其中恶性肿瘤占44.6%,其中包括肺癌、肺转移癌、肺母细胞瘤、平滑肌肉瘤、纵隔肿瘤、恶性淋巴瘤,喉癌等;支气管炎、肺炎、肺脓肿占35.3%;肺结核占5.8%;支气管扩张占4.3%;从上述资料看肺部肿瘤是咯血或痰中带血的主要原因。肺部肿瘤引起的咯血,多数为痰中带血,特别是在早晨多见,血为鲜红色,量少,时有时无并逐渐增多。如果年龄>40岁,有吸烟史,不管胸片有无阳性发现,都应积极行纤支镜检查,以查明原因,据报告纤支镜对咯血病因的诊断总阳性率为91.3%。

3.纤支镜在寻找可疑或阳性痰细胞起源的价值

  痰细胞学检查发现癌细胞,而X射线胸片、肺CT片、磁共振等项检查均无异常发现。这类病人在临床上称之为隐匿性肺癌,这种情况在临床上也常能遇到,作者也遇到多例,如一例79岁男性病人,因咳嗽,痰中带少量鲜红色血丝入院检查治疗。病人胸片、CT等检查及多项生化检查均为正常,但痰中发现鳞癌细胞。行纤支镜检查发现右肺下叶支气管开口处粘膜稍增厚,呈慢性支气管炎样改变,取活检病理证实为肺鳞癌,行手术切除。术后一年半,病人再次咳嗽、痰中带血,胸片除右下肺切除改变外,均无异常发现,但病人的痰中又发现鳞癌细胞。纤支镜检查发现右上叶开口粘膜轻度局限性增厚,取活检诊断为鳞癌。行放射治疗,放射治疗后多次复查痰病理,未找见癌细胞。又如一例72岁男性病人,因感冒发热入院治疗,感冒治愈后查体,痰病理找到鳞癌细胞,而胸部射线片、胸部、磁共振成像等均为正常,病人无任何临床症状和体征。纤支镜检查发现右上叶、右中叶支气管开口局限性粘膜增厚,取活检证实右上叶、右中叶均为鳞癌。所以对痰细胞学可疑阳性或阳性病人要行纤支镜检查,而且要仔细观察支气管内粘膜的异常征象。有报告认为第一次纤支镜检查能发现60-70%的隐匿性肺癌,有些病人在3个月或更长时间才被发现。总之,对痰细胞可疑阳性或阳性病人,纤支镜是必不可少的诊断手段之一。

4. 纤支镜在肺癌治疗的价值

  首先应当确定病变的范围,纤支镜可帮助确定病变边缘距隆凸的最近距离,一般认为病变累及隆凸是不能切除的;纤支镜还可了解支气管内的病变,决定支气管和肺切除范围。

  在纤支镜下放置镍钛记忆合金支架治疗气管狭窄,镍钛记忆合金支架具有强度高,耐腐蚀,组织相容性好,无毒性等优点,它有形状记忆效应,在0-10℃时变软,可被任意塑型。在30-50℃时复原,支架对气管无损伤,可长时间对气管起支撑作用。在纤支镜导向下,经鼻插入气管插管至金属外套上方,拔出金属气管外套管后迅速通过气管狭窄区,确定支架放置到位后退出塑料外套管,放出支架,最后拔出纤支镜及双层空心塑料管。镍钛记忆合金支架可立即扩张气管,迅速缓解呼吸困难,避免因气管严重狭窄而导致窒息。

  此外,肿瘤行手术或放疗或化疗后,除利用射线、痰病理、血生化检查来判断治疗情况及治疗后有无复发外,还可以定期进行纤支镜检查,为进一步治疗提供依据。

5. 纤支镜在肺部感染疾病中的应用

   肺部感染时,咯出的痰由于受到上气道微生物的污染,不一定反映出下呼吸道的菌群,支气管镜检查是搜集相对未污染的标本的一种可行和安全的方法。大多数肺炎可不必使用纤支镜查明致病微生物而进行治疗。纤支镜主要是对不能确诊的严重肺炎、快速进展的肺炎、多种抗生素治疗效果欠佳的肺炎、医院内感染肺炎或机械通气过程中进展的肺浸润灶及感染不典型而且严重的免疫受损病人。用双套管毛刷经纤支镜刷取下呼吸道分泌物作细菌培养,为使下呼吸道分泌物不受口咽部细菌污染,套管分内、外两层,外套管顶端有小塞封闭管口,毛刷位于内层套管中,当纤支镜到达欲取分泌物标本部位时,先将内套管向前推送,然后将外层套管末端的小塞顶掉,再将毛刷向前推送,伸出内套管在支气管腔内擦刷,取标本后退入内套管中。将纤支镜连同双套管毛刷一起拔出,剪去外露的内套管顶部端有污染的部分,然后伸出毛刷浸入消毒盐水中作细菌定量培养用。

   对于严重肺炎,临床全身用药效果不佳者,可通过纤支镜作支气管肺泡灌洗,用纤支镜反复冲洗和吸取病灶部位分泌物,分泌物清除干净后,局部注射抗生素,这样有利于炎症的吸收,此种方法也可应用于肺脓肿、支气管扩张等疾病。

   一些危重、年老体弱病人、无咳嗽、咳痰能力的病人、慢性呼衰、肺部感染控制不理想病人,常常发生分泌物、粘痰积滞于支气管内,大量的脓痰及分泌物滞留于支气管内易引起通气功能障碍,导致低氧及高碳酸血症等;并继发肺部或加重肺部感染,纤支镜可吸出分泌物,有利于病人康复及减少抗生素用量。

6.纤支镜在气管插管、切开中应用

   应用纤支镜引导经鼻气管插管优点较多,经纤支镜引导下经鼻气管插管在局麻下进行,操作引起的疼痛及不适较轻,病人易接受;插管在明视下进行,可清楚地矫正气管导管的位置,并能帮助将导管插入左、右侧支气管;插管时可以在颈椎自然位置下进行,避免头颈部伸屈活动,对颈椎有不稳定骨折、脱位的病人不会因颈椎伸屈而损伤;纤支镜引导气管插管很少引起组织损伤,因此可以避免术后发生组织水肿、出血以及由此发生的呼吸道梗阻,此项操作简单、安全性大,纤支镜较柔软,并有冷光源照明,因此能准确、快速地把导管插入气管内,为内科抢救争取时间。作者在纤支镜引导下经鼻气管插管约200多例次,绝大多数在20-200s内完成,未发生明显并发症。

   长期气管切开和插管并发症较多,如不同程度的喉损伤、气管损伤、出血、感染等,纤支镜对于寻找和发现气管切开、气管插管并发症原因和部位及对部分并发症治疗都起到了一定的作用。

7. 纤支镜在弥漫性肺部病变的应用X

   许多疾病均可引起弥漫性肺浸润阴影,临床发现特异性病因,可给予适当的检查和治疗。对肺部弥漫性病变者,多在射线透视帮助下,经纤支镜肺活检,诊断率不但取决于病因,还取决于取材部位、方法、技术程度。一般认为结节病诊断率高,结节病Ⅱ期、Ⅲ期诊断率高于Ⅰ期;致纤维化性肺泡炎阳性率较低,此外对肺泡蛋白沉积症、胶原性肺部疾病、肺原发性淋巴瘤也有一定价值。

8. 纤支镜在肺结核中的应用

   目前我国约有71.8%的肺结核患者痰菌为阴性,这些患者中临床症状不典型,   x射线也不典型,易导致误诊和漏诊,影响治疗。肺结核的纤支镜特征不一,有的类似肺癌,有的仅气管局部粘膜改变。作者纤支镜下所发现20例支气管结核,镜下多为白色胶冻状表面粗糙的肉芽肿组织,伴不同程度支气管狭窄,粘膜水肿、增厚。有时很难和肺癌鉴别。通过纤支镜直接从病灶处取材查结核杆菌或作病理学检查,确诊率为60.4-95.0%。经纤支镜导管介入治疗耐多药肺结核痰菌阴转率为90.2%,病灶显效率为86.6%,空洞闭合率为32.9%,明显高于对照组。也有对初治或复治病例在全身化疗同时,局部给予抗痨药物,效果明显。

9. 纤支镜在肺泡蛋白沉着症中的应用

   此病为少见的病因未明的肺疾病,如例男性病人,突然出现咳嗽、呼吸困难、两肺弥漫性模糊阴影,诊断考虑肺癌,抗癌治疗后,病人一般情况好转,两肺阴影消失。但半年后再次复发,经纤支镜肺活检病理示肺泡内间歇性蓄积过碘酸雪夫染色阳性物质。此外,纤支镜还可应用于此病的治疗,用纤支镜进行冲洗除去肺泡内磷脂类物质,改善肺泡的换气功能,从而缓解咳嗽、呼吸困难等症状,纠正低氧血症,并减少或避免肺内继发感染的机会;由于抑制肺泡巨噬细胞功能的肺泡内物质被清除,因此阻断了恶性循环,使有功能的肺泡巨噬细胞重新出现,从而抑制了肺泡内容物的重新积聚。

10. 纤支镜在严重哮喘中的应用

   用纤支镜行支气管肺泡灌洗(BAL)治疗哮喘,目的是清除支气管内粘性分泌物和管型物质等。对严重哮喘应用BAL的指征:气道分泌物潴留并粘液栓形成,经常规治疗不佳者;x射线胸片示粘液栓阻塞征象,如持续肺不张、高气道阻力所致的肺过度膨胀;对支气管舒张剂治疗无反应;吸氧浓度大于50%,而PaO2仍低于60mmHg者;严重气压伤。有报告对哮喘持续状态1个月以上,给予大量肝素行BAL治疗,有效率达90%以上。

11. 纤支镜在尘肺中的应用

   尘肺是吸入游离二氧化硅等物质引起,是我国的职业病之一,严重影响在粉尘环境中作业工人的健康。治疗方法为病人取仰卧位,全身麻醉后插入Car-lens双腔导管,仔细检查双腔管无漏气并经纤支镜观察管腔畅通,即可双肺通入100%氧气10~15min以驱出氦气,然后钳夹灌洗侧的导管5min,使该侧肺门气体完全吸收,如病人情况稳定,心电图和血氧分压无明显变化,即开始灌注温盐水,每次灌注,1000~2000mL此量根据病人的肺容量和病情决定。肺内贮留量保持500~1000mL,每次回收量的丢失不应超过150~200mL,此过程反复进行,直至流出清亮液为止,总量一般为15~18L。

12. 纤支镜在胸膜病变中的应用

   应用纤支镜对疑难的积液进行诊断。先用纤支镜将胸腔内积液抽吸干净,再由上到下仔细观察脏层胸膜和膈胸膜,在病灶处活检,对胸腔积液病因诊断可达91%~95%,可避免了剖胸探查。

对难治性气胸指自发性气胸患者经胸腔闭式引流或加持续负压吸引超过周漏气仍然存在者,用纤支镜检查,约92%病人查明了气胸持续不愈的原因。其中包括胸膜下肺大疱、胸膜粘连、胸膜增厚、胸膜结核、支气管胸膜瘘等,纤支镜在探明气胸的病因上有较高的临床实用价值。对一些如肺大疱引起漏气者,向漏气口喷注50%葡萄糖40ml加四环素0.5克加2%利多卡因4ml,绝大多数患者肺完全复张。                                      

       引自刘长庭教授

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鲁德玕
鲁德玕 主任医师
山东省千佛山医院 呼吸与危重症医学科
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