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卢焕元 三甲
卢焕元 副主任医师
湘雅三医院 普外科

肝硬化门静脉高压症,高动力循环,门脉高压性心肌病与猝死

肝硬化门脉高压症与心肌病之间的关系很少有人将他们联系起来,更很少有人将心源性猝死与门脉高压症联系在一起。中南大学湘雅三医院普外科卢焕元

门脉高压症患者发展到一定阶段,都存在血管活性物质代谢异常,浓度增大,及门静脉系统压力增加、脾脏充血肿大。内脏血流量增加及动静脉间短路及侧枝循环通路开放。返回心脏血量增加,久而久之,导致肺动脉高压/心输出量增加,心脏负荷增加,继而出现心肌肥厚缺氧,心脏泵血功能下降以至心功能衰竭导致猝死。

目前各种治疗方法中,切除脾脏可以减少内脏回心血流量(脾肿大时经脾血流量巨大,相当于循环血量的四分之一,同比于在脾内形成动静脉瘘),即切除脾脏可能缓解门脉高压症所致高动力循环,减轻门脉高压性心肌病的发生。我们经常在手术时根据门静脉系统压力情况决定是否行分流手术或食管下段胃底曲张静脉断流术。从我们治疗体会来说,分流手术(脾-肾静脉近端分流)止血效果更好些,压力降低后门脉高压性胃病也会缓解或很少发生,曲张静脉侧枝循环也好转。当然也要根据患者情况控制好脾-肾静脉吻合口的大小,这需要医生手术时根据患者情况确定,过大过小都会有问题。一是吻合口过大,术后肝昏迷,频繁发作者还需再次封堵治疗。过小压力降低不明显,术后可导致曲张静脉再发或门脉高压性胃病加重。当然吻合口大小把握不好时,宁愿吻合口小些,即使日后曲张静脉再发也还有内镜等处理办法。

有一种不切脾,只行脾-肾静脉远端分流手术,虽然降低胃底区曲张静脉压力,但内脏(主要是巨脾)高血流量没改变或加重(脾动静脉间压力差增大),高动力循环不变或加重,肺动脉高压/心输出量增加,心脏负荷加重,门脉高压性心肌病有可能加重,至少没有明显改善。

同样道理,TIPSS(经颈静脉肝内门体分流术)尽管可以降低门静脉系统压力减少曲张静脉破裂出血,但高动力循环没有改善,对门脉高压性心肌病没有改善。

卢焕元
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