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克罗恩病/克隆病(Crohn)

陆杰 主任医师 南通市中医院 肛肠科
2009-07-03 9422人已读
陆杰 主任医师
南通市中医院

    克罗恩病(节段性结肠炎;肉芽肿性回肠炎或回肠结肠炎),是一种非特异性慢性透壁性炎症,最常累及回肠远端和结肠,但也可发生于胃肠道任何部分.南通市中医院肛肠科陆杰

病因学和流行病学

  克罗恩病的根本原因未明.有证据表明遗传性素质导致机体对外环境,饮食,感染因素产生不能调节的肠道免疫反应.然而,激发的抗原还未被证实.吸烟似乎与克罗恩病的发展或恶化有关.

  过去的几十年以来,在北欧的西方居民及安格鲁-撒克逊种族的后代,第三世界的人群,黑人和拉丁美洲人中,克罗恩病的发病率越来越高,但在两性中大致相同,在犹太人中更为常见.约1/6患者在第一代亲属中至少有一个患有同样的疾病或溃疡性结肠炎,但后者较少见.大多数始发于30岁前,发病率高峰在14~24岁之间.

病理学

  克罗恩病最早出现的粘膜病变是隐窝炎症性受损(隐窝炎)和隐窝脓肿,可发展为极小的局灶性口疮样溃疡,通常位于淋巴样组织结节上面.有些病例,上述病变消退;但在其他病例中,炎症过程发展为巨噬细胞和其他炎症细胞的侵入和增生,有时形成无干酪样坏死性肉芽肿,伴有多核巨大细胞.

  透壁性炎症波散导致淋巴水肿和肠壁增厚,最后引起广泛纤维化.片状粘膜溃疡及纵向和横向的溃疡与粘膜水肿的发展,往往产生一种典型的"鹅卵石"样外观.相连的肠系膜增厚,并有淋巴水肿;典型时,肠系膜脂肪可延伸到肠道浆膜的表面.肠系膜淋巴结常肿大.透壁性炎症,深度溃疡,水肿,肌肉增生和纤维化引起深窦道,瘘管,肠系膜脓肿及梗阻,这些都是主要的局部并发症.

  肉芽肿可能发生在淋巴结,腹膜,肝脏以及肠壁的各层中,有时剖腹探查或腹腔镜检查可发现粟粒状结节.虽然肉芽肿是特征性病变,但是高达50%患者无这种肉芽肿的存在,所以不能成为诊断克罗恩病的必要条件.它们与临床病程也无明确的关系.

  病变肠段与临近正常的肠段("跳跃区")有明显的界线-因此命名为节段性肠炎.在所有的克罗恩病例约35%累及回肠(回肠炎);约45%累及回肠和结肠(回肠结肠炎),主要侵犯右半结肠;约20%只累及结肠(肉芽肿性结肠炎).偶尔可见全部小肠受累(空肠回肠炎),罕见有胃,十二指肠或食管受累.1/4~1/3也可累及肛周区域.

症状,体征和并发症

  最常见的征象为伴有腹痛的慢性腹泻,发热,食欲不振,体重减轻,右下腹包块或腹胀.然而,许多患者最初以"急腹症"出现,酷似急性阑尾炎肠梗阻.约1/3病例有肛周疾病史,特别是肛裂肛瘘,有时成为最突出甚或是最初的主诉.在儿童患者中,肠外表现往往较胃肠道症状更明显,可出现关节炎,不明原因的发热,贫血,发育迟缓症状,而不见腹痛或腹泻表现.

  克罗恩病最常见的病理类型:(1)炎症型,以右下腹疼痛和压痛为特征;(2)由肠狭窄引起的复发性部分肠梗阻,可有严重绞痛,腹胀,便秘和呕吐;(3)弥漫性空肠回肠炎,伴有炎症和梗阻,可导致营养不良和慢性衰竭;(4)腹部瘘管和脓肿,往往在晚期发生,常引起发热,腹部痛性包块及全身性消瘦.

  肠梗阻;肠-肠,肠-膀胱,腹膜后或肠-皮肤瘘管的形成以及脓肿形成是常见的炎症并发症.偶尔发生肠出血,穿孔以及小肠癌变.当仅有结肠受累时,临床表现与溃疡性结肠炎很难区别.

肠道外征象可分为

  常与肠道疾病的活动性呈平行的合并症且可能有反映肠道炎症的急性免疫学或微生物学的伴随现象:周围性关节炎,巩膜外层炎,口疮样口炎,结节性红斑,坏疽性脓皮病.这些症状可见于1/3以上因炎症性肠病而住院的患者.在结肠炎患者中出现的频率是病变仅局限于小肠者的2倍.当有肠道外征象时,其在1/3左右患者中呈多样性.

  与炎症性肠病相关但其经过呈独立性的疾患:关节强直性脊柱炎,骶髂关节炎,眼色素层炎,原发性硬化性胆管炎.关于这些综合征以及克罗恩病(和溃疡性结肠炎)与HLA抗原B27遗传学的相互关系在下面的溃疡性结肠炎肠外并发症中讨论.

  与肠道生理学紊乱直接有关的并发症:由于尿酸代谢紊乱性疾病,尿液稀释和碱化障碍以及膳食中草酸盐的过度吸收可引起肾结石;尿道感染,特别是在伴肠-尿道瘘管形成时;由于肠道炎症过程向腹膜后扩展使输尿管受压,从而引起输尿管积水和肾积水.其他与肠道有关的并发症包括吸收不良,特别是在回肠广泛切除或因小肠慢性梗阻或瘘管形成而致细菌过度生长的情况下;与回肠对胆盐重吸收障碍有关的胆石症;继发于长期炎性和化脓性疾病的淀粉样变性.可由于凝固性过高,伴有凝血因子水平的改变及血小板异常,可导致血栓栓塞性合并症,往往伴有严重病变活动.

诊断

  对下列患者均应怀疑克罗恩病的可能性:具有上述炎性或梗阻性症状;虽无明显的胃肠道症状,但具有肛周瘘管或脓肿;用其他原因无法解释的关节炎,结节性红斑,发热,贫血或(在儿童中)发育迟缓.

  实验室检查并无特异性,可包括贫血,白细胞增多症,低蛋白血症及急性期反应物水平的升高,表现为血沉,C-反应蛋白和粘蛋白的增加.结肠疾病伴有碱性磷酸酶,γ-谷氨酰转肽酶升高,往往反映原发性硬化性胆管炎.

  确诊通常依靠X线检查.钡剂灌肠可显示钡剂反流至末端回肠,并可见肠壁不规则,有结节,僵直和变厚以及肠腔变窄.对回肠末端的小肠连续X线点片通常能最清晰地显示病变的性质和范围.仅作上消化道钡餐检查,而未追踪小肠,常常造成该病的漏诊.

  在晚期病例中,可见"串珠征",伴有明显回肠狭窄和肠袢分离.在早期病例中,X线检查对诊断有时可能是困难的,但是气钡双重造影和灌肠技术可显示浅表的口疮样和线样溃疡.对疑似的病例,纤维结肠镜检查及活检有助于明确克罗恩病的诊断,并可对回肠末端作直接的观察和活检.在有上消化道症状的克罗恩病患者中行上消化道内镜检查,可识别胃十二指肠受累.虽然CT检查能发现壁外并发症(例如瘘管,脓肿,包块),但它对初诊患者并不是一种常规检查.对于伴有下腹部和盆腔疼痛的女性患者,超声检查有助于描述妇科的病理学.

鉴别诊断

  对20%局限于结肠的克罗恩病(克罗恩结肠炎)患者,难以与溃疡性结肠炎鉴别.主要的鉴别诊断有急性感染性结肠炎(自限性)和溃疡性结肠炎.急性感染性结肠炎最好通过粪便培养,直肠镜检查以及观察性等待而确立诊断.与溃疡性结肠炎鉴别详见表31-1.缺血性结肠炎在第25节中讨论.虽然在60%~70%的溃疡性结肠炎患者中存在核周抗中性粒细胞胞质抗体,但仅5%~20%的克罗恩病患者存在该抗体;而且对克罗恩病相对特异的是抗酿酒酵母(Saccha-romyces cerevisiae)抗体,然而这些检查在常规临床应用中不足以改进为一种可靠的能区分这两种疾病的方法.

小肠的克罗恩病(回肠炎)需要与右下腹其他炎症性,感染性,赘生性疾病鉴别.如果疾病呈急性表现,而未发现其慢性肠道症状病史时,回肠炎可能在因疑诊为阑尾炎而行手术探查中首先得到诊断.阑尾周围脓肿可能产生更多的慢性症状,因此较难从临床上诊断.

  盆腔炎症性疾病,异位妊娠,卵巢囊肿肿瘤也可产生右下腹部的炎症征象,因此对拟诊为克罗恩病的妇女,必须排除这些疾病.盲肠癌,回肠类癌,淋巴肉瘤,全身性血管炎,放射性肠炎,回肠盲肠结核以及阿米巴肉瘤可出现类似于克罗恩病的X线表现.对局限性回肠炎还必须考虑艾滋病相关的机会感染(如鸟型细胞内分枝杆菌,巨细胞病毒).

  因急性右下腹痛而施行手术时发现回肠末端炎症,水肿及相关的肠系膜淋巴结炎时,必须排除耶尔森菌性肠炎.虽然耶尔森菌性肠炎是一种无慢性肠道后遗症的自限性感染,但是最初的临床表现可能与克罗恩病无法区别,所以必须进行相应的血清学和细菌学检查.对有疑问的病例,3个月后对回肠末端进行X线随访是有价值的,因为到那时,耶尔森菌性肠炎通常已经完全愈合,而克罗恩病则否.

  非肉芽肿性溃疡性空肠回肠炎具有克罗恩病和口炎性腹泻两种特征,伴有吸收不良,小肠溃疡以及绒毛萎缩;但它缺少肉芽肿的病理学改变,瘘管形成以及克罗恩病的肠道外表现.嗜酸性粒细胞增多性胃肠炎往往有明显的胃受累(在克罗恩病中少见),且多伴有外周嗜酸性粒细胞增多,后者是诊断的线索.

预后

  虽然已经确诊的克罗恩病的自发性缓解或通过内科治疗可长期无症状,但它很少被治愈,相反具有周期性恶化的特征.如果未实行手术,病变不会超出其第一次诊断时的初始分布而向小肠新的部位扩展.经过明智的内科治疗以及适当的外科治疗,大多数克罗恩病患者能很好地活动和成功地适应生活.疾病相关的死亡率很低,而且持续下降.

  胃肠道肿瘤,包括结肠和小肠肿瘤,是引起克罗恩病相关性死亡的最主要的原因.长期患小肠克罗恩病的患者发生小肠癌的危险性增高,这种肠癌可发生于病变连续的肠道,也可发生于旁路肠袢.而且,结肠克罗恩病患者有发生结肠直肠癌的长期危险性;若病变范围和病程相同,其发生结肠直肠癌的危险性与溃疡性结肠炎相同.

  约70%克罗恩病患者最终需行手术治疗.而且,即使切除所有临床上明显的病损,克罗恩病还可能复发.

治疗

  至今尚无治愈的方法.每天口服(最好于餐前)4次下列药物可以解痉和止泻:抗胆碱能药物和苯乙哌啶2.5~5mg,氯哌丁胺2~4mg,去臭的阿片酊剂0.5~0.75ml(10~15滴)或可待因15~30mg.上述对症治疗是安全的,但是不能用于严重的,急性克罗恩结肠炎,否则可与溃疡性结肠炎一样发展为中毒性巨结肠.亲水性胶浆剂(如甲基纤维素或车前草制剂).通过增加粪便硬度有时有助于防止肛门刺激症状.

  柳氮磺胺吡啶治疗主要对轻至中度结肠炎和回肠结肠炎患者有益,但是对回肠炎患者也有一定疗效.该疗法还能保持缓解,尽管尚未证实其对术后的复发具有预防作用。

  美沙拉敏(5-氨基水杨酸)是柳氮磺胺吡啶的活性部分,有几种口服控释剂型,可以在小肠和结肠各段释出.对不能耐受柳氮磺胺吡啶的患者尤其有用.美沙拉敏剂量达到4g/d,可以有效地诱导缓解并保持之,而且对抑制术后的复发大有希望.

  皮质类固醇可用于急性期克罗恩病的治疗,能明显地减轻发热和腹泻,缓解腹痛和压痛,增进食欲和改善自我感觉.开始即应口服大剂量的强的松40~60mg/d.对于病情严重而住院的患者,可连续静脉滴注相当剂量的氢化可的松(200~300mg/d).取得满意疗效后,强的松日剂量应该逐渐减少,这样经过1或2个月后,剂量不应超过10mg.

  虽然对某些患者少至5~10mg/d剂量仍可能有助于控制症状,但是长期疗法往往弊大于利.如有明显的感染(如瘘管,脓肿),须避免使用皮质类固醇.对不能肯定的病例(如那些有压痛和炎症性包块的病人),应同时给予抗生素.

  新的表面活性皮质类固醇---布地奈德(budesonide),能口服或作为灌肠剂使用.其全身性生物利用度低,因此能降低对肾上腺的抑制.口服控释型布地奈德能诱导缓解,而且其副反应较强的松少;但与传统的皮质类固醇相比并不同样有效,而且超过6个月后在预防复发方面并不比安慰剂好.

  广谱抗生素能有效地对抗肠道革兰氏阴性细菌和厌氧菌,在许多患者中可能有助于降低疾病活动性,但是对化脓性并发症(如感染性瘘管,脓肿)最为有效.应用甲硝唑1~1.5g/d是有益的,特别是克罗恩结肠炎,而且对治疗肛周病变更为有效.神经病变主要表现为感觉异常,是该药长期使用的一种常见且有潜在危险性的副反应;但只要停药,常可逆转.停用甲硝唑后,克罗恩病的复发率很高.在其他的广谱抗生素中,环丙沙星显示出特别的希望,但其疗效被多种抗结核药物方案所混淆.

  免疫调节药物,特别是抗代谢药(硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤)的长期治疗是有效的.口服硫唑嘌呤(每日2.0~3.5mg/kg)或6-巯基嘌呤(每日1.5~2.5mg/kg)能明显改善患者全身临床症状,降低皮质类固醇的需要量,使瘘管愈合,缓解持续多年.然而,这些药物往往需用3~6个月后才开始产生临床效果,并且应仔细观察过敏反应,胰腺炎以及白细胞减少副作用的发生.

  对伴有严重皮质类固醇抵抗性疾病的患者,甚至那些对硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤治疗无反应的患者,每周一次肌内或皮下注射甲氨蝶呤25mg是有益的.已被证实,在炎症及瘘管性疾病中应用大剂量的环孢菌素有明显疗效,但因其多毒性而禁止长期使用.Infliximab是一种可抑制肿瘤坏死因子的单克隆抗体,静脉注射可用于治疗其他疗法无效的中度至重度的克罗恩病(特别是形成瘘管的疾病);但其长期疗效和副作用尚不清楚.其他有潜力的免疫调节治疗包括白介素-1阻滞剂,白介素-12抗体,抗-CD4抗体,粘连分子抑制剂和下调细胞因子.这些众多的实验性治疗方法表明克罗恩病的现行疗法还有不足之处.

  一些伴有肠梗阻或瘘管的患者,至少在短期内可依靠要素饮食或强化营养而使病情得到改善,有些患儿的生长速度可加快.由此可见,这些措施可作为手术前或辅助疗法,甚至作为主要疗法也有价值.

  如有反复发生的肠梗阻或难治性瘘管或脓肿存在,则通常需要施行手术.手术切除肉眼所见的受累肠道,可能会无限期地改善症状,但不能治愈疾病.柳氮磺胺吡啶并不能预防手术后的复发,但是应用美沙拉敏(至少2.0g/d)可能有效.用内镜检查吻合口处的病损来定义复发率:术后1年复发率超过70%,术后3年复发率超过85%;用临床症状来定义复发率:术后3年复发率约25%~30%,术后5年复发率约40%~50%.近50%的病例最终需要施行进一步的手术.然而,术后早期应用美沙拉敏,甲硝唑或若有可能应用6-巯基嘌呤预防性治疗似能降低复发率.而且,当患者因特殊的并发症或内科治疗失败而行手术治疗后,大多数能体验到生活质量的提高.

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陆杰 主任医师

南通市中医院 肛肠科

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