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吕良敬 三甲
吕良敬 主任医师
仁济医院 风湿病科

生物制剂对强直性脊柱炎关节外表现的疗效

TNF阻断剂对脊柱关节炎关节外表现的作用

吕良敬 顾越英(2007年“中国医学论坛报”)

 

脊柱关节炎(spondyloarthritis, SpA) 是一组以脊柱、外周关节及其周围结构受累为特征的多系统慢性炎症性疾病,包括强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)、反应性关节炎/赖特综合征、银屑病关节炎、炎性肠病相关的关节炎、幼年脊柱关节炎以及分类未定脊柱关节炎。SpA在临床上常有以下一些关节外表现单独出现或重叠存在,如眼葡萄膜炎、银屑病样皮疹或指甲病变、肠道炎症、指/趾炎、生殖器溃疡、尿道炎、前列腺炎等,其中以眼、皮肤及肠道的病变最为常见。最近在比利时完成的旨在调查AS的发病率和严重程度的试验——ASPECT试验(Ankylosing Spondylitis Patients Epidemiological Cross-sectional Trial)显示42%的AS病人有关节外表现,其中最常见的包括前葡萄膜炎(27%)、银屑病样皮疹(11%)和炎症性肠病(10%)。关节外表现对于脊柱关节炎病人来说,不仅仅是一种额外增加的负担,而且对病人预后的不良影响可能超过关节炎本身。近十年来,通过早期、有效的治疗,包括阻断TNF的生物制剂的早期应用,已经可以有效控制脊柱关节炎关节病变的进展并可较好保护其关节功能。目前,风湿病学家逐渐将目光转向SpA关节外表现的治疗问题,“如何有效控制脊柱关节炎的关节外表现?”,“TNF阻断剂对脊柱关节炎关节外表现的疗效如何?”,“关节外表现对不同类型TNF阻断剂的反应有何区别?”等问题是2007年EULAR会议的讨论焦点之一。上海交通大学医学院附属仁济医院风湿病科吕良敬

至今临床上用于治疗脊柱关节炎的TNF阻断剂主要有Infliximab, Adalimumab和Etanercept三种制剂,Infliximab是人/鼠IgG1-同型链上嵌合性的TNF-α的单克隆抗体, Adalimumab是纯人源TNF-α的单克隆抗体, Etanercept是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白,能可逆性地与TNF-α结合,竞争性抑制TNF-α与TNF受体位点的结合。对于SpA病人的中轴关节病变(骶髂关节炎和脊柱炎)和外周关节炎来说,尽管缺乏三种制剂之间的直接比较,但根据已有的资料我们可以说三种制剂的疗效应该在同一级别上,换句话说,它们疗效相似。然而,对于SpA病人的关节外表现,如炎症性肠病、银屑病样皮疹和前葡萄膜炎,目前看来三种制剂疗效可能存在区别。

Infliximab已被证实对Crohn’s病有效,在Crohn’s病的临床试验中,Infliximab的疗效显著优于安慰剂,而Etanercept的疗效与安慰剂比较并无显著性差异。Braun等对已发表的8项共涉及717例AS病人的临床试验的结果进行了荟萃分析,发现在接受Infliximab治疗的AS病人中Crohn’s病和溃疡性结肠炎的发生率显著低于接受Etanercept治疗的病人。

三种TNF阻断剂均可较好控制银屑病关节炎病人的关节症状,也可快速有效地改善皮肤损害,然而已报道的几个临床试验的资料显示在标准治疗剂量下Infliximab和 Adalimumab对皮损的效果优于Etanercept。在IMPACT(Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial)和 IMPACT 2试验中,银屑病关节炎病人分别在接受Infliximab治疗15和16周后,关节和皮肤病变获得明显好转,而分别在14和24周后附着点炎与指/趾炎得到显著改善。

Infliximab和Etanercept可有效降低AS病人急性前葡萄膜炎复发的频率,在Braun的荟萃分析报告中,安慰剂组前葡萄膜炎的复发率为15.6/100人年,Etenercept组为7.9/100人年,而Infliximab组仅为3.4/100人年,复发率用药组显著低于安慰剂组。尽管Infliximab组和Etanercept组在统计学上无显著性差异,但数据上Infliximab略优于Etanercept。

Adalimumab由于使用时间较其它二种TNF阻断剂短,目前可获得的关于它治疗AS病人的关节外表现的资料很少。有研究显示Adalimumab治疗Crohn’s病、银屑病和银屑病关节炎有效,而用于控制急性葡萄膜炎的复发尚未见报道。

最近一份多国风湿病专家的调查报告已经完成,共有453位专家被调查,包括加拿大62位、英国80位、德国100位、法国50位、意大利93位和西班牙68位,此次调查的目的旨在了解风湿病专家对AS诊断和治疗的观点与态度,其中就包括对AS关节外表现的治疗的看法。对于AS合并葡萄膜炎的治疗,45%的专家选择生物制剂,然后才是局部(42%)或口服(39%)皮质激素,NSAIDs(33%)和MTX(27%)。对于AS合并银屑病样皮疹/银屑病关节炎,头二种选择分别是MTX(66%)和生物制剂(54%),接下来为NSAIDs(42%),体疗(30%)和局部糖皮质激素(27%)。对于AS合并Crohn’s病和溃疡性结肠炎,56%的专家认为应选择生物制剂,其次为SASP(45%),然后是口服糖皮质激素(42%),MTX(29%)和硫唑嘌呤(27%)。由此可见,生物制剂对具有关节外表现的AS的疗效获得了大多数风湿病专家的肯定。

选择最优的、个体化的治疗措施对于迅速控制SpA病情十分关键,而确定最优方案前除了必须正确评估SpA病人的关节累及情况外,还必须认识SpA的各种不同的炎症性关节外表现的存在,尤其应该考虑到关节外表现对不同TNF阻断剂反应的差异,这样才能有助于进一步改善SpA病人的预后。

吕良敬
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