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平煤总医院医学影像学检查申请单

卢占兴 副主任医师 平煤神马医疗集团总医院 放射科
2009-06-04 3262人已读
卢占兴 副主任医师
平煤神马医疗集团总医院

□门诊 □市医保        平顶山煤业集团总医院

□急诊 □局医保       医学影像学检查申请单     年  月   日

□住院 □工伤   □保外平煤神马医疗集团总医院放射科卢占兴

姓名

 

 

□男

□女

 

 

 

 

 

 

门诊号

 

住院号

 

检查方法

□透视  □CR □CT □MRI □造影 □介入放射  □其他

病理号

 

临床诊断及特殊要求:

检查号

 

病史(症状及体征):

 

 

 

 

 

超声、X光、病理及相关检查:

 

既往过敏史:□有  □无

 

申请医院:                   电话:                 医师:

检查方式

检      查     部     位

□CR (□正位□侧位□斜位□切线位

□其他)

□ 普通扫描

 

□ 增强扫描

□ 增强多期扫描

□ 高分辨/薄层

□ 冠状扫描

□ 骨三维成像

□ 血管成像

□ CT下介入

 

□ 软组织三维成像

 

放疗定位

□ 眼部增强扫描

+冠状扫描

□胸部增强扫描

+高分辨/薄层

头颈部        □头部    □颅底    □颞骨     □垂体         □腮腺                 

               □口腔(牙齿    舌)□颌面(上腭    上颌      下颌)

□颈部(喉    甲状腺)

五 官        □眼      □鼻咽    □鼻部(鼻腔    鼻骨)    □副鼻窦

□耳(内耳    外耳    中耳乳突)

胸  部        □胸部(肺   纵隔  心脏   肺门   食道  肋骨) □胸锁关节

腹  部        □上腹部(肝脏    胆囊    胆管    胰腺    脾脏    胃)

□下腹部(肾脏    肾上腺  肠道)

□盆腔(子宫     双附件   输卵管   膀胱   前列腺睾丸)

□全腹部(上腹部、下腹部及盆腔)

脊  柱        □(每三个关节一个部位)由     到     共节(   )个部位

□骶椎及尾椎

四肢          □手部(L    R)    □前臂(L    R)    □上臂(L    R)

□大腿(L    R)    □小腿(L    R)    □足部(L    R)

骨与关节    □锁骨               □肩胛骨            □胸骨

□骨盆               □肩关节            □肘关节

□膝关节             □踝关节            □其他关节

血 管         □头部血管           □颈部血管          □胸主动脉

□冠状动脉           □上腹部动脉        □下腹部动脉

□髂动脉             □肝动脉            □肾动脉

□脾动脉             □其他动脉

其 他         低张充气双对比成像( □胃        □结肠)

使用说明:1、填写时请在检查部位及检测方法前的方框内打√;2、如为胸部的肺间质性病变,需选用薄层高分辨扫描;3、检查脊柱时3节为一个部位,1舍2入。例如检查C1-C7为7个椎体,7/3=2余1/3,就按2个部位计算,按以下格式填写:由C1到C7共(2)个部位;例如L2-S1为5个椎体,5/3=1余2/3,就按2个部位计算,按以下格式填写:由L2到S1共5节(2)个部位;4、本院CT室增强扫描一般使用非离子型造影剂,依据相关资料,医师及患者家属无特殊要求均不做碘过敏试验,特此告知。联系电话:CT 2799235 MR 2799252  2799253 普放 2799238 介入 2799265

 

检查用药记录

病员体重:       Kg

项目

药名

用量

给药途径

给药时间

执行者签名

检查中用药

 

 

 

月   日    时   分

 

增强造影检查志愿书

由于病情需要,需注射含碘造影剂,有可能发生碘过敏反应,因医学的特殊性及病人的个体差异,虽然采取各种预防措施或经医生尽力抢救,仍有可能危及生命。请本人、法定代理人、授权委托人或单位慎重考虑,如同意请予签字。

                                                患者签字:

                                        (或)委托人签字: 

                                                                        年      月       日  

检查记录(各期扫描时间):

                                                   技师签字:

                                                                                                  

医学影像学检查报告

影像所见:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

诊断意见:

 

                                             报告医师:                                             

有帮助
期待更新

卢占兴 副主任医师

平煤神马医疗集团总医院 放射科

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