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医学科普

Kuma医院参观散记

发表者:罗斌 6504人已读

因为要在3月份请宫内 昭教授来北京国际甲状腺外科论坛演讲,为了加深对宫内教授和其所在的Kuma医院的了解,我抽出时间在2月底专程去趟日本神户。

 

可能极少有国人专门在神户一地旅游,国旅对自由行的游客不给安排神户的饭店,就只能住在大阪了。好在从大阪到神户坐火车只需要三四十分钟。和宫内教授约好了八点见面,但第一次去一个陌生的城市,还是早早地五点半天还黑着就出门了。街上人很少,坐地铁到了难波站,只见人人流如梭,但都行色匆匆,极少喧哗。车站极大,有好几层,有近十条地铁和火车的进出站口。在日本旅游有一个好处,就是地名都有汉字标识。再加上前一天来探过路,还是很快买到了JR线车票。第一次坐JR,有些兴奋,困意全无。见座位上基本已经坐满了人,男性占多数,中青年人为主,多数穿着风衣、大衣,有人打着领带,看上去像是公司职员。一半的人在读着书报,年轻点的人听着耳机,翻看着手机。车厢里很安静,有人闭目养神,还能听到有节律的鼾声。行车平稳,座椅舒适,沿途上车人多下车人少,心想可能多是去神户上班的吧。不禁感慨,老看到从通州每天早晨坐一号线地铁进城被挤成照片似的消息,在日本,工作生活也不轻松啊。在日本的老同学说他的孩子为了能上最好的私立高中,每天要做一个半小时的火车去学校,往返就是三小时。北京清华长庚医院普外科(甲状腺.乳腺.疝)罗斌

 

神户

JR线的神户三宫站下来,还不到7点。想着时间还早,也知道离医院不过四五里路,决定溜达过去。清晨的神户,天气虽然晴朗,由于是海港城市,还是有些寒冷。街道十分清静,几乎没有开门的店铺,行人稀少,也看不到遛狗的人,偶尔有两三个穿着校服短裤的小学生嬉笑着走过。只有几辆货车在商店和饭馆的门口卸货。感觉十分奇怪,一个百万人口的城市,虽说不算大,但人都哪里去了?早饭难道都在家里吃吗?这和平日里七点时分的北京街头沸腾的生活景象完全不同。走到花隈站,看到了医院的广告牌,在牌子的指引下,走了几分钟,便见到了Kuma医院。Kuma医院位于神户市中央的花隈地区,所以也叫隈病院。隈病院位于一条小巷子里,是一座7层的外表很新的小楼,对面是医院四层的停车楼。一看表, 还有足够时间吃早饭,便沿着花隈的街道找饭馆。走了几条街,好不容易才看到一家门脸很小的咖啡馆开着门,推门进去,只见十几张桌子的空间,散坐着四五位老人。有人看报,有人抽烟,虽然很不喜欢烟味,但只此一家馆子开着,也就将就了。挑了一个远离烟雾的桌子坐下,室内装修一般,但很干净整洁,和老板娘比比划划地点了鸡蛋、面包和咖啡,慢慢地吃着,味道一般,听着角落里飘来的日本小调,难得片刻轻松。

 

医院 

看着到7:50了, 进到医院工作人员专用的大门,和门卫说明缘由,门卫拿出了早已备好印有我名字的门禁卡,在登记簿上签了字,乘电梯上到7楼。刚出电梯,宫内教授正在那里等我。宫内教授还是隈病院的院长,应该七十左右,头发花白、身材匀称、穿着白衣、扎着领带,说话不紧不慢,典型的学院派。寒暄之后,宫内教授带我到访问者休息室,给了我一件崭新的白大衣,一个院内手机和这一周的手术排班表。告诉我可以根据自己的需要参观手术、门诊、查房等等。休息室里有3个沙发,2个衣柜,一个洗手池。在我之前, 今年还曾经有2组韩国的医生前来参观,我可能是来此参观的第一位中国医生。

 

我换上白衣后,宫内教授带我从上到下参观了一下医院的布局。隈病院是日本历史最悠久的甲状腺病院,至今已有82年历史,是一家私人医院。创始人和桥本医生是同学,后者发现和提出淋巴细胞甲状腺炎(桥本氏病)的概念。现在的新楼是2006年翻建的。现代化的电子信息管理系统是这家病院的重要特点之一。7楼是院长、理事长、各科课长的办公室,以及图书馆和信息室。宫内教授特地推开信息室,我看到约有40平米大,20多台电脑,67个女职员在电脑前忙着。从侧楼梯达到6层,这里有手术室和会议室和小教室。手术室3间,5张手术床。一个小间20平米左右,放置1张床,另外2间大的,40多平米,每间里面有2个张床,手术室间的侧墙都有一个门。这种不同寻常的设计,宫内教授介绍到,一个巡回护士照管2台手术可以节约人力,麻醉师通过侧门可以很容易看到另一台手术的进程,以便安排后面接台手术。5楼是术后护理病房,12张床在一个很大房间里,中间有布帘隔断。所有当天手术的病人术后都推回到这个病房集中看护一天一夜,第二天早上再把他们送到4楼的单间病房里。宫内教授说这样的优点是护士较少走动就可以观察全部病人,而甲状腺手术术后出血的状况最易发生在术后第一个24小时。日本和美国不同,住院费没有美国那样昂贵,1天就要一二千美元,所以很多美国医生都是让病人在手术当天或者第二天出院。而在隈病院,病人常是在48小时拔出引流管后再出院。

 

3楼是诊室。2楼是化验室、B超室、细胞室、病理室和放射科等检查科室。1楼是接诊大厅。我们走过2楼时,见到有三四个病人在等候抽血,1楼有十几位病人坐着等候。看病程序是我很感兴趣的。宫内教授告诉我,所有病人都是通过预约就诊的。新病人可以通过网上或者电话预约某个医生,老病人在就诊结束时由医生给他约好了下次复诊的日期。患者在就诊前几天,会接到医院的通知提醒,根据告知的就诊时间在一层接待大厅处报到后,接待员会根据你当天要做的各项化验、检查输入看病的电子显示卡,显示卡如二张银行卡大小,有带子可以挂在脖子上,上面显示着患者的姓名和病历号,以及看病的程序,如第一步抽血,上有抽血的时间,快到时,卡片闪烁提示患者到抽血室去。如还做B超,则第二个步骤有B超的房间号和时间等等。宫内教授解释这样做的目的是不要让医院有广播通知的声音,让病人在有序安静的环境下从容就医。的确,我感到在Kuma医院里,仿佛像在一个图书馆里般的安静。所有检查都在当天做,并且出结果。包括甲状腺功能化验,抽血一个小时候就出结果了。

 

隈病院大楼的安保系统也是智能化。它的门禁系统会从大门上方扫描胸卡上的磁条信息。医院员工以外的人是无法从侧楼道进入手术室、病房等重要部门。

 

介绍完这几层楼后,快到八点半了,宫内教授带着我一路小跑到了6楼的小教室。八点半是隈病院的早会时间,相当于我们国内平时八点的交班会,但内容有所不同。教室里已经坐满了人,宫内教授让我坐在离他最近的一个座位上。这里参会的是全部十二个外科医生,麻醉科医生,护士长和各课课长,每个人都按顺序发言,说的是关于医院、病人、学术、管理等任何问题,交流意见,协调管理。没事没意见的给大家问个好,有事的多说几句,但也不超过二三分钟。最后恰好轮到我的座位,宫内教授让我做个自我介绍。我重点提了一下隈病院在国际甲状腺外科界的地位,表达了学习交流合作的愿望,还说到以往是读这里出的研究论文,希望这次能认识到论文的作者,比如看了不少伊藤的文章,还不知道伊藤长什么样。这时有人使劲拍了一位30多岁的英俊男医生,大家笑了, 我猜那位被拍者就是伊藤了。早会在宫内教授的总结后结束了。我虽然没听懂什么,但这种形式的早会,让我在隈病院里第一次体会到日本人的合作精神。宫内教授的部分甲状腺微小癌可以用观察取代手术的观点就是在96年某一天这样的早会上提出来的设想,然后开始了临床研究。

 

手术

上午宫内教授出门诊,他把我交代给东山医生,带我去手术室参观手术。更衣时, 我问东山医生,通常几点上班,几点下班。他告诉我一般8点上班,9点开始门诊或者手术,手术按时结束就5-6点钟回家。这大大出乎我的意料,我见到的美国加拿大外科医生都是7点前到院,晚6点后离开的。我想这可能因为隈病院不是大学附属医院,另外手术9点开始的原因吧。而在美国,手术一般7点半前第一台就开始了,而大查房一般在早晨6点半开始。

 

二台手术同时开始, 我就跟着东山看他的手术。病人是一个70岁的老太太,甲状腺右叶有一个0.6cm的甲状腺癌,术前细针穿刺确诊了。东山是术者,伊藤是助手,就二个医生和器械护士。手术方式是右叶甲状腺切除加右侧中央区淋巴结清扫。

 

快到中午,东山医生带我到医院餐厅吃饭。餐厅在7楼上的加层,所有员工吃的是统一的份饭,米饭,蔬菜,酱汤。恰遇宫内教授也在吃饭,他把我介绍给同桌吃饭的内科主任,后者原是大阪大学附属医院内分泌科教授,65岁退休后被聘到隈病院工作。饭后和宫内教授一起来到手术室,下午他有3个手术。

 

1个是原发性甲状旁腺机能亢进,甲状旁腺瘤。男性,44岁。查体发现血钙高,10.3mg/dl, PTH75,虽没有症状,B超定位左下旁腺增大,MIBI显像不能明确旁腺瘤位置,但SPECT/CT发现左下旁腺瘤。术前定位准确。术者为中山医生,30岁左右的女大夫,刚刚从耳鼻喉科总住院毕业,应聘到隈病院不到1年,宫内教授做其助手。他告诉我年轻医生需要培养。手术为左下旁腺瘤切除。我问既然病人没有症状,旁腺瘤也很小,一定要手术吗?宫内教授认为手术后病人的一些不典型的症状,如疲乏,神经精神症状会减轻。

 

2个病人是54岁的女性,甲状腺乳头状癌,0.9cm,微小癌,因为癌离气管很近,宫内教授说这不符合保守观察的条件,故建议病人手术。方式是右叶甲状腺加右中央区淋巴结清扫。

 

3个是个50岁的女病人,右甲状腺乳头状癌,2.5cm大小,左叶有结节,右侧淋巴结肿大,但细针穿刺未能证实淋巴结有癌转移,且淋巴结穿刺液Tg(甲状腺球蛋白)检测阴性。手术方式为甲状腺全切除加右中央区淋巴结清扫。

 

待第3个手术做完,已经是晚上6点多了,告别了宫内教授,踏上返回大阪的火车。

 

我在2天里连续观察隈病院的7台手术,发现他们的主要特点是:

不同医生做甲状腺手术技术基本一致。手术干净讲究。这一点和我在北美大学医院里看到的情况一致。这与严格的专业训练有关。在北美,内分泌外科医生必须在普外总住院毕业后,继续在几十个著名的医学中心的内分泌外科专门训练1-2年,才能在大学医院里找到位置。国内还没有类似的培训体制,在一间医院,几个医生之间甲状腺手术方法都有区别。我把这一点感受和宫内教授谈了,他告诉我,在他93年来到这家医院做院长的时候,十多个手术医生,手术方法也有很大不同。他把美国的方法移植过来,把他的手术方法作为标准让大家执行,因为方法标准合理,很快被大家接受,后来他又把医生们两两组合,互作主刀和助手,互相磨合,再换组合,继续适应,取长补短,逐渐趋同,形成现在的标准手术模式。同年资的医生同台手术,互为助手,取长补短磨合,没有团队合作的精神真的是很难的。这是我在隈病院第二次体会到日本人合作的精神。

局限于一叶的甲状腺癌,低危病人,做病变侧腺叶连同同侧中央区淋巴结整体一并切除,不送术中冰冻。这得益于每个病例都有术前细针穿刺,确诊为癌后再手术。我们国内的多数医院,术前没有做穿刺的病人还占多数,必须把有肿瘤的腺叶切除送冰冻,诊断为癌后,再做淋巴结清扫。因此是分开进行的。还是应该在大力推广术前细针穿刺。

由于中央区淋巴结清扫,下旁腺通常很难保留,常规做旁腺的自体移植。这和国内华西医院的朱精强教授的观点一致。

如双侧病变,做甲状腺全切除时,是把两侧腺体整块连同有癌侧中央区淋巴结一并切除。

没有颈侧淋巴结癌转移的证据,不做侧方淋巴结清扫。 在我观察的5例甲癌手术里,没有1例进行了侧方淋巴结清扫术。

常规术中应用神经监护仪,特别注意喉上神经外侧支(EBSLN)的探查和保护。因为EBSLN损伤常常被忽视,其损伤可以导致病人发高调音受损,国际上从去年出了(EBSLN)的监护的指南。我回国后已经把这项技术应用在手术中。

手术切口比通常我们用的切口高1-2cm,这对保护上极的喉上神经外侧支尤其有帮助。

寻找喉返神经时,常规用宫内教授发明的最下途径法,神经位置固定,找寻时间短。

为病人节省费用。手术中用精细直角钳分离每个血管,丝线结扎,尤其是上极血管逐一结扎。全部手术结扎近百次。不用超声刀等能量平台。问其原因,回答超声刀费用太贵。出乎我的意料,我原一直以为日本是全民医保,病人可以在全国范围内挑医生手术,费用全报。但是宫内教授告诉我整个治疗费用的20%是要由病人自掏腰包的。

10 隈病院每年做2300例甲状腺手术,80%为甲状腺癌,是日本治疗甲癌病例数最多的中心,并都由细针穿刺明确诊断。

11 隈病院每年做130例甲状旁腺瘤切除,也是日本病例数最多的中心。

 

查房

任何注重学术的中心,多学科查房讨论都是必不可少的一项工作。每个周二上午8点在6楼会议室举办隈病院的临床病理讨论会。由外科医生每个人挑选自己治疗的有教学意义的病例,拿来全科讨论,每次2-3个。主治医生报告病例。由于隈病院的信息管理系统非常完备,医生在电脑上可以直接把病例的治疗过程,包括住院和门诊记录,随时调出来投影到屏幕上,B超、细针穿刺和术后病理切片的照片也都很容易调出画面。这一天共讨论了3个病例。第1个是35岁女性,滤泡型乳头状癌伴多发颈部淋巴结转移;第2个是85岁女性,在切除的甲状腺内偶然发现了甲状旁腺瘤。术前没有诊断出来,再回顾术前B超,发现把旁腺瘤认为是甲状腺内的一个结节了,由于隈病院保留了每个病人的血样标本,再复查病人的甲状旁腺素水平,发现的确增高(资料保存得完整令人惊叹!);第3个病例是女性70岁,是一个罕见的粘膜表皮样低分化甲状腺癌。讨论病例的质量比较高,其中后2个病例都可以写成个案发表的。隈病院的学术成就是很高的,至今共已经发表了800多篇甲状腺论文,在宫内教授当院长的17年里发表了400余篇。

 

看病

周二上午又是宫内教授的门诊日, 我很感兴趣,便随他一起来到诊室。他告诉我,每个上午3小时要看40个病人,其中90%是老病人来复查,10%是新病人,需要到这里来做手术。我很奇怪,我一个上午最多看30个病人,4小时,平均1个病人8分钟。那他平均每个病人4分钟,他的病人会不会也像国内似的嫌看病时间短,而有意见呢?带着疑问, 我坐在诊室里观察。

 

诊室不大,10平米左右,有个医生工作台,旁边有一台复印/打印机。宫内教授坐在电脑桌前,有一个护士全程做助手。护士先请进了第一个病人,然后站在教授身后。病人是一个桥本氏病患者,吃着优甲乐,每年来检查一次,早晨来时抽了血, 宫内教授从电脑里查看了她的甲状腺功能化验结果,告诉她结果正常,然后,摸了摸她的甲状腺,并用游标卡尺测量了甲状腺的大小(早就听说日本医生测量肿块大小时用游标卡尺,这次亲见,还是被震了一下,严谨反映在每一个细节上。宫内教授介绍说日本现代医学主要是从德国学习来的,严谨的风格也是从德国学的?),并记录在电脑病历里,边写嘴里还不停地解释注意事项什么的,然后打印出今天的看病记录,由护士交给病人后,把病人送出诊室,然后请进来第二位病人。看第一个病人花了3分钟。第二个病人是甲状腺癌,甲状腺全切后9个月,术后复查。早晨抽血甲功显示Tg <0.5, TSH 0.8, 宫内教授一边向病人解释着当日的化验和B超结果,一边检查了颈部,然后嘱咐病人接着服用优甲乐,每天112.5ug。看病过程5分钟。从910分到1050, 共看了18个病人,平均每人5分钟。3个新病人需要手术,15个复查病人,其中7个甲癌复查(包括1个没做手术在观察着的甲状腺微小癌,分观察了5年,甲状腺癌从开始的0.8cm到这次的0.5cm,宫内教授告诉我不止1例病人在观察过程中肿瘤在变小),4个甲状腺结节复查,2个甲状腺炎复查,1个原发性甲状旁腺功能亢进。整个看病过程我感觉:

宫内教授一直在不停地解释。虽然只有4-5分钟,病人的叙述和提问约1分多钟,医生的回答解释在3分钟左右,检查和电脑记录不到1分钟。这和国内病人最有意见的“有的医生不爱回答问题”有非常明显的不同。

出于对医生的权威性的尊重,慕名而来的病人没有太多的重复问题。

一半以上的是老病人,对疾病比较了解,不必问太多,也节省时间。

电子信息记录完整,医生可以很容易从电脑里调阅以往的治疗记录,比如查看Tg的动态变化非常方便省时。

诊室护士协助一些非医疗的事务性工作。比如新病人需要做B超下细针穿刺,医生交代后,护士打印好检查单,让病人签字后,带病人去登记台,约好当日的检查。

新病人需要手术的, 当时根据医生的手术时间表约好手术日期,比如当天的病人约的手术日期是520。此前的手术日已经约满了病人。虽然等待时间长了点,但病人还是很高兴能知道一个确切的日子, 这样可以安排工作和休假计划。宫内教授说在日本很少有医院能做到告诉病人确切的手术日期。多数和我们国内一样,等待某天有床被通知住院。

 

2天的参观很快就结束了,亲见了国际级大师的工作,亲见了Kuma医院的高水平医疗科研管理工作。希望宫内教授来京的讲学能让更多中国医生受益,从而有更多的病人受益。

 

本文是罗斌医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2014-04-08 22:48

患者评价
6
有帮助
讲解透彻(2) 形象生动(2) 内容实用(1)
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    z***6 2017-12-17

    写的真好!严谨的态度,学习的精神。

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    h***7 2017-06-29

    罗教授真是才情之人啊!

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    魁** 2015-09-08

    this writing 太好了!文笔简洁深入,平易中见深度,文字中流露出来的是专业学者的敬业精神和对病人的爱心。赞

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    h***m 2015-08-18

    罗教授写的文章真棒

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    1***18 2015-05-22

    谢谢罗教授,感谢您的话。我之前太焦虑了,您的话我明白了。通过学习,我现在调整心态,更能保持客观去了解医者之心,之言。祝您健康,幸福^_^

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    青***林 2015-05-12

    好文!

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    l***o 2014-11-07

    顶一下

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    雨***康 2014-11-06

    写得太好了。拜读后收益匪浅,更坚定我继续观察的信心,谢谢罗大夫!

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    h***1 2014-08-16

    文武双才,德艺双馨。

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    猫***油 2014-07-20

    写的真好,谦逊的学者。

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    c***a 2014-05-20

    您的文笔真好!

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    游** 2014-05-01

    您就是大师级的专家。

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    p***i 2014-04-12

    文笔这么流畅!超赞

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