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医学科普

2014北京国际甲状腺外科高峰论坛微小癌处理的纪要

发表者:罗斌 31898人已读

2014北京国际甲状腺外科高峰论坛甲状腺微小癌的诊治纪要-科普版

 

        近年来,甲状腺癌是发病率增长最快的一种恶性肿瘤。2012年,在北京地区已排在女性恶性肿瘤的第4位,发病率约25/10万,约为乳腺癌的1/3。在全球范围内,甲状腺癌的发病率也是以每年4%速率逐年上升,但是近30年来的死亡率却没有变化。甲状腺癌的增加主要是乳头状癌发生率增加所致,并又以乳头状微小癌,即<10mm的增加最为显著。虽然甲癌发病率增加的最终机理尚不完全明了,但是大规模的健康检查中应用B超检查甲状腺是一个主要原因。在国内大的甲状腺外科中心,微小癌已占到全部甲状腺癌手术的20%-40%。但甲状腺微小癌的处理尚无统一模式,本次论坛特邀了日本甲状腺专科医院Kuma医院院长、现任亚洲内分泌外科学会主席宫内 昭教授,上海复旦大学肿瘤医院头颈外科主任嵇庆海教授、美国UCSF内分泌外科主任、前任美国内分泌外科学会主席杜光阳(Quan-yang Duh)教授就此专题介绍相关国家及各自单位的治疗理念。并邀请国内著名学者一道就相关病例进行专家讨论。北京清华长庚医院普外科(甲状腺.乳腺.疝)罗斌

 

一 宫内 昭院长:低危的甲状腺乳头状微小癌可以观察

近10年来,甲状腺癌发病率增加的主要特点表现为乳头状癌的发生率大大增加,而且是以微小癌和小于2cm以下的小癌增加明显。尸检研究发现,在因为其它疾病亡故的老年人,发现甲状腺乳头状微小癌的几率是0.5%-5.2%。一项针对日本30岁以上女性健康体检发现,经B超及超声引导下的细针穿刺(FNA)确诊为甲状腺癌的比例高达3.5%,但75%的甲癌小于1.5cm。这与经手术切除确诊为甲状腺癌的发生率2/10万-12/10万相比差了1000倍左右。说明绝大多数的甲状腺微小癌由于B超和FNA被提前诊断了出来,但可能并不具有侵袭性,或者说对人体并无影响。因此是否多数甲状腺微小癌都是很“安静”的,并不像其它恶性肿瘤似的生长很快,不治疗就会威胁生命?若真如此,那么每例甲状腺微小癌都手术切除很可能是过度治疗?

基于上述假设,Kuma医院从1993年起,开始研究低度危险的甲状腺微小癌是否可以定期观察,而不即刻手术,在观察中疾病有变化时再手术。低度风险的定义是具备全部下列4项条件。1 无颈部淋巴结转移;2 超声提示肿瘤小于10mm;3 FNA显示肿瘤细胞恶性度不高;4 肿瘤远离气管或背侧的喉返神经处。经FNA确诊的低度风险病人,Kuma医院的医生向病人讲清楚病情后,给病人二个选择,即刻手术或观察。观察组每半年或1年做1次B超,如果观察过程中出现淋巴结转移,或2次B超间肿瘤增大>3mm,则建议手术。 共1235病人进入观察组,观察5年时,4.9%的病人微小癌增大超过3mm;10年时为8.0%,新出现淋巴结转移者5年时为1.7%,10年时为3.8%。最长的已经观察了20年。共有186人在观察期间由于肿瘤长大、出现淋巴结转移或者不愿再观察等原因接受手术治疗,且无1例复发或因甲癌死亡。这明确说明低度风险的微小癌是可以观察的,在观察过程中疾病进展再手术也不迟。因此在日本,“对低危的甲状腺微小癌可以观察”的意见已经在2010年写进了日本甲状腺肿瘤的治疗指南里。

 

 

二 嵇庆海教授:甲状腺微癌的基本术式为腺叶切除加中央区清扫

        复旦肿瘤医院2013年甲癌手术例数是3300余例,其中40%为微小乳头状癌。复旦推荐的主要手术方式是患侧腺叶及峡部切除加中央区淋巴结清扫。因为中央区淋巴结转移的机会大约在40%-50%。同期切除减少会再次手术导致喉返神经损伤和甲状旁腺切除的机会。复旦肿瘤医院对1066例甲状腺微小癌的淋巴结转移特点的研究表明,肿瘤<0.5cm,位于腺体中上部,淋巴结转移率很低,因此可以做为观察暂不手术的参考指标。另外可以参考宫内教授的意见,对一少部分有社会因素需求的微小癌患者,可给予让其观察的意见。对于现阶段国内甲状腺外科地整体状况而言,做好规范的甲状腺腺叶切除是最重要的。因此嵇教授带来了一段腺叶切除加中央区清扫地手术视频,并结合视频讲解了手术的要点。

 

三 杜光阳(Quan-yang Duh)教授:甲状腺全切是美国医生默认的手术方式

        尽管在美国甲状腺癌的发生率以每年4%的速度增加,2013年全美甲状腺癌的手术例数为6万例,而在2004年仅为2万6千例,但死亡率也是没有变化的。因此甲状腺癌,尤其是微小癌,正如宫内教授的研究表明,有一部分是可以观察的。美国国立卫生研究院已经关注到了这个现象,并于2013年4月,邀请宫内教授到美国介绍其研究成果,并已组织专家讨论对2cm以下甲状腺乳头状癌观察的条件和进行研究的可行性。但是在美国,杜教授指出,对于甲状腺微小癌,甲状腺全切是内分泌外科医生普遍默认的标准术式。

        一般对微小癌的处理分3种情况。如果因良性病变做腺叶切除时,术后病理检查偶然发现<1cm的乳头状癌,无需再手术切除另一侧。临床上可以摸到的的肿瘤又伴颈部淋巴结转移者,直接手术,全切加治疗性颈清扫。对于偶然经超声或者CT检查发现的微小癌,处理有不同意见,但目前绝大多数采取甲状腺全切除,这样做有利于术后通过查血甲状腺球蛋白(Tg)进行随访,观察有无复发和转移。如果术前影像检查及术中未发现有中央区淋巴结转移的情况,可以不做中央区预防性淋巴结清扫。因为研究表明淋巴结复发的机会小于5%,且不影响生存率。中央区淋巴结清扫是由手术风险的,尤其双侧清扫。如果中央区有淋巴结转移,则行全切加治疗性的中央区清扫,包括气管前及至少患侧气管旁淋巴结清扫。基本不做在中国常做的患侧腺叶切除加中央区淋巴结清扫。仅在符合1 病人年龄在15岁到45岁之间; 2 癌小于10mm;3 对侧没有结节;4 癌没有侵犯甲状腺被膜;4 没有淋巴结转移;5 没有甲状腺癌的家族史;6 没有颈部照射史的情况下,谨慎地选择做腺叶切除。

本文是罗斌医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2014-04-23 06:20

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    h***p 2018-11-08

    不得不佩服我们的医生

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    1***36 2017-06-02

    看了此文章,心里踏实了一些!谢谢

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    游** 2017-03-03

    好文章

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    游** 2015-01-07

    清晰明了,专业细致!好文章!

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    雨***康 2014-11-06

    拜读好文,谢谢罗大夫!

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