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罗成华
罗成华 主任医师
好大夫工作室 肿瘤外科

机械性肠梗阻和功能性肠梗阻的比较

 

解剖异常好大夫工作室肿瘤外科罗成华

结直肠和肛门的解剖学改变也可造成便秘。这可分为与梗阻相关疾病(机械性或功能性,盆腔以上或盆腔),和与结肠长度增加引起的传输性疾病。当便秘患者结肠运动功能正常时,由体内外原因引起的肠道机械性梗阻将可能是主要原因。

 

机械性梗阻

肿瘤:结直肠和肛门肿瘤逐渐增大梗阻肠管可造成排便的改变。此类病变通常容易经放射影像或结肠镜检查确诊,而患者的临床情况和一系列症状常提示肿瘤可能。

 

良性狭窄:结直肠和肛门狭窄时可能有与便秘类似的症状。狭窄的病因可能由于炎性原因,如溃疡性结肠炎,克隆氏病,子宫内膜异位症(图2),或由憩室性疾病引起。辅助性放疗也可造成狭窄或梗阻。狭窄也可发生在以往做过吻合部位。最常见的肛门狭窄原因是手术(如痔切除术)或炎性肠病。

 

肠扭转:偶尔,慢性便秘的患者事实上是有肠扭转。肠扭转可以发生在乙状结肠,横结肠或盲肠。通常,肠扭转发作突然并伴有与梗阻相同的症状和体征。有时老年患者可以出现可自行缓解的腹部绞痛,恶心和便秘。诊断常因症状缓解,放射检查没有抓住急性期改变而延误。症状可能被归咎于肠激惹综合征或老年性改变。对于有上述症状并伴有乙状结肠、横结肠冗长的患者,诊断需要考虑肠扭转可能。

 

功能性梗阻

直肠前膨出:直肠前膨出可能是以便秘为表现的排便梗阻的一个重要原因。直肠前膨出是直肠前壁突入到阴道腔内。由于多次生育和高龄所致的直肠阴道壁薄弱可以使大便在此处易停留,引起排便不尽感。持续变形可以加重直肠阴道壁薄弱,使其进一步膨出。由于直肠前膨出患者确信无法正常排便,所以常常使用手指、灌肠、栓剂辅助排便。患者典型的症状包括直肠胀满,出血,疼痛及粪污。双合诊可以发现肛提肌上方直肠前壁损伤。放射检查,在侧位和斜位像上可以明显见到直肠阴道壁袋状前凸到阴道内。最好的检查方法是通过排粪造影对比观察直肠前膨出患者排便末期情况(图3)。

 

直肠前膨出在体检时相当常见,多达81%的妇女可以发生。但仅半数患者有便秘症状或排便困难主诉。许多有直肠前膨出的妇女无症状,因而出现直肠前膨出不是修补的指征。经排粪造影测量发现膨出小于2厘米的通常无临床意义,而大于3厘米的考虑有临床意义(8)。有意思的是,显示出的膨出大小与临床症状的严重程度不相关(9-11)。而且钡灌肠检查测量存留钡剂量并没证明膨出大小与修复成功相关(9)。

 

关于直肠前膨出是否是直肠内过度变形重复损伤的原因或结果,以及产伤或多次阴道经产导致直肠阴道壁薄弱的作用存在争议。典型患者直肠括约肌缩短薄弱。Beven(12)推测子宫切除术后直肠阴道壁薄弱合并或盆腔去神经支配可能导致直肠前膨出形成。Johannson(13)注意到一些患者出现相关的直肠括约肌矛盾运动及直肠平均静息压升高。因为直肠前膨出常出现在40-50岁,使组织松弛的绝经后激素环境在直肠前膨出的发病机制中可能起作用。

 

会阴下垂综合症:盆底支撑薄弱可以导致会阴下垂综合症。这种肌性薄弱据报道与骶神经或阴部神经损伤,或与分娩过程以及排便时慢性变形造成的肌肉自身损伤有关。排便障碍可以由肛门直肠角增大,会阴体薄弱及直肠过垂直引起,而这些都是盆底薄弱的结果(14)。放射检查明确会阴下垂变形超过4厘米提示会阴薄弱。电生理检查表现为会阴神经刺激潜伏期延长。随着时间推移,直肠前壁粘膜脱垂入肛管可能变的易激惹和出血。其后可出现肛周粘液分泌物,粪污和瘙痒症。患者常诉排便不尽感,其次有因直肠前壁粘膜脱垂引起的排便阻塞感。以手指伸入肛管复位可以临时缓解梗阻辅助排便。

 

盆底肌痉挛综合症:排便时间延长及重复变形,便不尽感以及需要手指辅助排便等一系列与直肠前膨出相关的症状在盆底肌痉挛综合症时也可见到。正常排空过程中,粪便所致的直肠膨胀引起肛门内括约肌松弛,接着引起肛门外括约肌收缩。在排便时,外括约肌和盆底肌松弛。这可使肛门直肠角变直,因此使大便易于排出。对盆底肌痉挛综合症患者盆底肌不能松弛(或反而收缩)可导致肛门直肠角持续维持原位。这种情况称为肛门出口梗阻。

 

这两种综合征的症状非常相似,单靠病史无法鉴别。盆底肌矛盾运动可以通过valsalva试验,肌电图,气球排出试验检查评估,而排粪造影可信度和重复性更好,是经典的诊断方法。诊断常须多种方法共同使用,而每种检查都有其局限性。在排粪造影时可因患者抑制而使盆底肌不松弛。肌电图检查时可因电极放置引起的疼痛导致检查时肌肉不松弛,从而得出假阳性结果。前瞻性研究显示,肌电图检查敏感性为67%,阳性预测率为70%,特异性为83%,而排粪造影检查分别为70%, 67%, 和80%。

 

排便时盆底肌矛盾运动是便秘的一个原因还是巧合尚不清楚。Jorge(15)通过肌电图和排粪造影对112名便秘患者进行评估。测量发现1/3患者情况与盆底肌矛盾收缩一致。可是肌电图和排粪造影检查的一致性很差,有33%排粪造影阳性患者肌电图正常,而有30%肌电图阳性患者排粪造影检查正常。定向抑制盆底肌收缩处理,如注射肉毒素或盆底肌切开,得到的仍是混杂的结果。

 

也许孤立发现的盆底肌收缩是少见原因造成的,如在一些患者被推测可能由性侵犯(16)或性虐待(17)引起。 儿童期便秘也被认为与盆底肌矛盾收缩发展有关。

 

直肠脱垂:直肠内套叠是直肠脱垂的早期阶段,此时脱垂直肠已到壶腹但还未到肛管。症状包括便秘和排便不尽感。其次失禁、疼痛、粪污也常有报道。结肠镜检查可发现肛缘上方8-10厘米直肠前壁单发溃疡。排粪造影是理想的检查方法,可以显示提肛肌上方数厘米的直肠套叠。看到典型的漏斗型形态反映有环型直肠壁脱垂。以往直肠脱垂被认为是排便梗阻的一个常见原因。但因手术修补很少成功,目前考虑其可能不是原因而是结果。

 

直肠全脱垂是指直肠壁全层经肛管脱出(图4)。症状与经肛管脱出的程度有关。当直肠全层经肛管脱出后,因摩擦可导致溃疡、出血和粘液分泌。在后期都会出现大便失禁。患者常有便秘史。物理检查可以发现肛门处有红色质脆的组织脱出。直肠指诊可减轻脱垂程度并发现肛门松弛。不同于内痔脱出时粘膜呈放射状,直肠脱垂时肠粘膜呈环行。子宫及膀胱脱垂可与之伴随出现。

摘自北京大学国际医院普通外科部罗成华主任主编《便秘治疗学》书

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