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罗成华
罗成华 主任医师
好大夫工作室 肿瘤外科

右上腹腹膜后肿瘤的理论基础和典型病例经验报告分析

九章  右上腹腹膜后肿瘤好大夫工作室肿瘤外科罗成华

 

第一节 理论基础

 

者认为,左上腹腹膜后肿瘤比右上腹腹膜后肿瘤切除率高,原因是右上腹腹膜后肿瘤易侵犯下腔静脉。根据我院的资料,右上腹腹膜后肿瘤侵犯下腔静脉者并不比左上腹者多,右上腹腹膜后肿瘤手术切除的难度主要在于其毗邻肝脏,包括第一肝门、第二肝门、第三肝门部的重要结构,毗邻胰头十二指肠及胆总管、门静脉等结构,上述结构受侵犯致使该部位腹膜后肿瘤的外科处理极为困难。

我院统计了63例右上腹腹膜后肿瘤,其中女性36例,男性27例,年龄3~73岁,平均40.5岁。

右上腹腹膜后肿瘤病理类型复杂,较多见的类型有腹膜后平滑肌肉瘤、畸胎瘤、神经鞘瘤、脂肪肉瘤、副神经节瘤。发生于此部位的其它病理类型尚有神经母细胞瘤、节细胞神经纤维瘤及神经纤维瘤、下腔静脉平滑肌肉瘤、精原细胞瘤、恶性纤维组织细胞瘤、化学感受器瘤、纤维肉瘤、软骨肉瘤、淋巴管瘤、恶性间质瘤,非特指的生殖源性肿瘤、低分化肉瘤,以及转移性腺癌与鳞癌等。

右上腹腹膜后肿瘤与左上腹者相似,常见的临床表现为右上腹痛及右腰酸(胀、隐)痛。因肿瘤易压迫十二指肠,故返酸、恶心、呕吐、上腹胀较常见。腹痛可向右下腹放射,亦可有胸部痛、臀部痛、右大腿痛。可有右下肢活动障碍。全身表现可有发热、消瘦。神经母细胞瘤者可出现突眼。副神经节瘤者可有多汗、血压高表现。

右上腹腹膜后肿瘤术前多数能定位诊断,但可误诊为十二指肠肿瘤、肝癌、胆囊肿瘤、右肾上腺肿瘤或右肾肿瘤。因为上述脏器来源的肿瘤亦在腹膜后,故应综合影像检查资料进行分析,减少误诊。

右上腹腹膜后肿瘤手术切口有右上腹直切口、横切口、斜切口、“┘”形、“┤”形、“┼”形切口,有胸腹联合切口,有时须行右侧垫高位。

术中如肝右叶受累,可行部分肝切除,如肿瘤累及十二指肠可切除部分肠壁,胆总管及门静脉局部难以分开者,可切除一段进行吻合,甚至将门静脉与下腔静脉行端侧吻合、胆总管与空肠行“Roux-en-Y”吻合。如肿瘤侵犯胰头部严重,可行肿瘤及胰十二指肠切除术。如肿瘤侵犯下腔静脉与肾静脉分叉处,右肾已切除左肾静脉无法保留的情况下,可阻断腔静脉及左肾静脉,用速尿20mg观察30min,如尿量增加,左肾大小及质地未见明显变化,则说明左肾静脉可经侧支回流,肾功能良好,可切断左肾静脉,从而切除该段下腔静脉,达到完全切除肿瘤的目的。如术中血压突然升高,应考虑副神经节瘤或嗜铬细胞瘤的可能性,用硝普钠降压后继续手术。

右上腹腹膜后肿瘤无法切除或难以切尽的原因,除下腔静脉受侵犯外,尚有肿瘤突入胸腔、嵌入椎间孔或腹膜后大血管广泛包绕等原因。我院统计右上腹腹膜后肿瘤完全切除率为73%,部分肿瘤仅取活检,该处腹膜后肿瘤是全部腹膜后、盆部腹膜外肿瘤中切除率最低的。右上腹腹膜后肿瘤出血最多15 000ml,输血最多14 000ml,手术时间最长16h。该部位腹膜后肿瘤外科处理是面临的主要挑战。

 

第二节  典型病例经验报告

 

病例1  李××,男,58岁。今年5月因腹胀、腹痛、腰骶部持续性痛伴乏力倦怠、胸闷气短、下肢浮肿,在山东齐鲁医院行B超、CT检查发现右肾肿瘤.(图9.1a)

 

图9.1a  第一次手术前肿瘤CT扫描

 

2001-6-6在外院手术,见肿瘤位于腹膜后,巨大(大小不详),与十二指肠粘连,右肾受压变形,术中分三块切除。病理:腹膜后多形性脂肪肉瘤。

2001-7-10山东省肿瘤医院复查CT发现肿瘤复发(图9.1b)。

 

图9.1b 第二次手术前CT扫描

 

7月18日在外院再次手术,行肿瘤切除。病理:腹膜后黏液型多形性脂肪肉瘤。术后腹腔化疗3次(用药不详)。

于8月20日复查CT又见原位置6×5×200px块(此次照片缺如),故来我院。查体右上腹500px斜切口瘢痕,未触及肿块。2001-8-26 B超:腹膜后右肾上方及背后探及11×162.5px强回声块,不规则,包绕肾脏,肿块内探及明显血流。2001-8-27 CT:右肾中部后外,肝右叶后方,不规则脂肪密度影,界限清楚,内见条索状高密度影,CT值-54.42Hu,大小5×212.5px,无强化,右肾受压向前外移位(此次照片缺如)。

即于2001-9-7在我院手术,取右腹直肌切口向下延,长750px。术中见肿瘤位于右上腹膜后,固定,包裹右肾,与升结肠粘连,与肝粘连。分离切口下粘连,将肿瘤外侧腹膜打开,向后游离,于肿瘤下方切断升结肠,向后上切断右输尿管、卵巢血管并结扎,从腰大肌表面清理腹膜后组织,内侧解剖下腔静脉,将右肾门组织及血管切断结扎。从上部切断肝曲结肠,分离瘤体与肝胆囊粘连。肿瘤长入十二指肠后方无法分离,故切除降段外侧部分,切除肿瘤标本及连带脏器。空肠1000px切断,远端闭合上提与十二指肠侧侧吻合,近端向下500px与空肠端侧吻合。

手术进行10h,术中出血约6 500ml,输血3 200ml。术后顺利恢复。病理:腹膜后脂肪肉瘤,大小13×8×175px,瘤组织累及右肾实质,未浸润升结肠壁。

 

病例2  舒××,女,47岁,湖南省溆浦县副食品公司职工。1999-9-18雨淋后发热,右下腹隐痛不适,扪见右中上腹肿块,并有腹胀。B超示右上腹占位,肝硬化。 MR示右肾后上15×12.5×375px肿物,T1低信号,T2高信号, 右肾下移,腔静脉被前推,不均匀强化,肿物内有坏死,表面光滑、界清、肝被上抬。于1999-10-22入院。查体:右肋下触及15×300px肿块,腋前线右肋下6×125px肿块,硬、固定、光滑。1999-11-3超声提示:右上腹膜后巨大占位13.5×397.5px,界清,欠规则,回声不均匀,肝前上推,腔静脉下推。CT提示:右中上腹13×15×375px肿块,中心密度低,界欠清,不规则,右肾前移,轻度强化,腔静脉左前移,与肝右叶融合,肝静脉门静脉受压。右上腹旁正中,胸腹联合切口进行手术。探查:胰头体十二指肠前移,十二指肠后28×25×500px肿物,侵犯横升结肠致其向前内移,右肾被推向前下移,肾蒂与肾后壁被肿瘤包绕,下腔静脉前顶,无间隙,经右6、7肋间进胸,切开膈肌、右肝三角韧带,肝、结肠、十二指肠内翻,扎右卵巢静脉,腔静脉下部阻断,上部无法阻断,渗血多,切除部分静脉壁,但无法分开,故在肾静脉下切断腔静脉,结扎肾动脉,在门静脉后结扎腔静脉近端,左肾静脉,低血压持续90min,快速输血,完全切除肿瘤,联合切除右肾,局部压宫纱,3d后取出。出血5 000ml,输血4 000ml,手术5.5h。术后3d拔宫纱。病理:右腹膜后原始神经外胚瘤,19×17×275px,侵及左肾,输尿管断端无肿瘤。CgA- Syn+,Keratin-,CD99++,CD56+,Vim-,S-100-。

摘自北京大学国际医院普通外科部罗成华主任主编《腹膜后肿瘤》书

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