首页 我的

腹膜后肿瘤外科手术治疗的原则和方法

罗成华 主任医师 北京大学国际医院 腹膜后肿瘤外科
2009-06-20 6957人已读
罗成华 主任医师
北京大学国际医院

 一、腹膜后肿瘤外科治疗的适应证与禁忌证

   腹膜后肿瘤绝大多数为低度恶性或良性肿瘤,生长缓慢,远处转移晚,故多数适用于外科手术治疗。腹膜后肿瘤的手术适应证为:北京大学国际医院腹膜后肿瘤外科罗成华

(1)术前考虑为良性腹膜后肿瘤。

(2)腹膜后肿瘤无重要血管及脏器的侵犯,或仅轻度侵犯者。

(3)腹膜后肿瘤导致出血、肠梗阻、肠穿孔等并发症需外科处理者。

(4)腹膜后肿瘤虽严重侵犯邻近血管、脏器,但联合切除及重建后有良好生存质量者。根据我院的经验,盆部肿瘤可行全盆腔脏器切除,左上腹者可行全胃+脾+胰体尾+肝左叶切除,右上腹肿瘤可行肝右叶+胆囊+右肾+十二指肠切除,中腹部者可行腹主动脉+下腔静脉联合切除移植。

(5)腹膜后肿瘤虽有局部种植转移、淋巴结转移,甚至有肺转移,但术前明确其恶性程度低,无全身多处广泛转移者。

腹膜后肿瘤的外科手术的禁忌证为:

(1)病人全身情况差,无法耐受较大手术者。

(2)腹膜后肿瘤全身广泛转移者。

(3)包绕腹主动脉的腹膜后恶性淋巴瘤

(4)腹膜后巨大肿瘤或血供丰富的肿瘤,术前无充足血源,医院相关技术、设备不能满足手术需求者。

 二、关于腹膜后肿瘤的根治性与姑息性切除术

  我们提出腹膜后肿瘤的根治性切除与姑息性切除概念。根治性切除指切除整个腹膜后肿瘤病灶,并清除其邻近转移淋巴结,达到肉眼及镜下无肿瘤残留的手术。由于腹膜后肿瘤极少出现邻近淋巴结转移,腹膜后肿瘤的淋巴引流有无恒定规律,临床上清除正常淋巴结对治疗腹膜后软组织肉瘤并无益处。所以,腹膜后肿瘤根治术中淋巴结清扫并无重要意义。我们发现,这类肿瘤对邻近重要脏器的侵犯是手术中残留,即姑息性切除的主要原因,所以,能否达到根治性切除,还是仅行姑息性切除,关键在于能否进行受累脏器的联合切除。

  当切除腹膜后肉瘤时,不太可能像切除肢体肿瘤时那样获得宽阔的或根治性的切除缘。即使如此,外科手术是腹膜后肿瘤最重要的治疗手段。原则是力争完整、整块切除肿瘤,包括周围受累的组织和器官,不残留肿瘤包膜和肿瘤组织,不分破肿瘤。通过扩大的外科手术及不惜切除邻近脏器的理念,大多数腹膜后肉瘤目前均可获得大体上的完全切除。

  腹膜后肿瘤的不完全切除或“包膜内切除”,即姑息性切除,与活检加随后的非外科治疗相比,在长期生存率方面并无优势。

    由于手术切除肿瘤的边界不够完整,而导致的术后局部复发很常见,若手术中肿瘤破裂或分割切除,其局部复发率达15%~50%;若能整体切除,肿瘤局部复发率可控制在15%以下。

  一般认为单纯手术切除不加辅助治疗,应在肿瘤四周至少1cm范围切除肿瘤,而配合辅助放疗,可在肿瘤四周0.5cm范围切除肿瘤。

 三、关于腹膜后肿瘤的手术切口与入路

   保证巨大腹膜后肿瘤手术切除成功的要点为,做一个足够大的腹部切口满足手术操做需要。腹膜后肿瘤的外科处理须采用正中或双侧肋缘下经腹切口进行探查,经验显示,经胁腹的腹膜后入路常用于肾切除,对肿瘤切除的暴露不佳。我们的经验是腹部正中切口有利于上下延长,根据需要切口可从剑突至耻骨联合,必要时加做左右横切口,甚至做腹部大十字切口,充分显露术野,以免给深部操做带来困难,或在视线不清的情况下盲目操做,导致误伤、大出血等并发症。盆部腹膜外肿瘤体积巨大时,肿瘤四周无足够的空间供术者解剖游离,有时需要切开耻骨联合,使肿瘤有松动的余地,利于术者解剖肿瘤四周间隙,缩短手术时间,减少术中出血。若位置很低,如骶前畸胎瘤、脂肪肉瘤或神经源性肿瘤,可经骶部切口入路或腹骶联合切口入路。我院在处理许多巨大盆腹膜外肿瘤时,应用此法解剖游离肿瘤,使许多难度极大、在外院放弃手术治疗的病例得以成功切除。

  腹膜后肿瘤手术时应选择正确的入路,进入腹腔后,打开腹膜后肿瘤附近的腹膜,分开其前部可保留的正常脏器,再建立腹膜后肿瘤与腹内主要血管结构间的分离平面,然后扩大腹膜后肿瘤周围游离平面,使肿瘤完全切除。位于腹部右侧的肿瘤,应经升结肠外侧腹膜切开,将升结肠连同系膜与肿瘤分开并翻向内侧,沿此间隙解剖游离肿瘤四周。位于腹部左侧的肿瘤,应切开降结肠外侧腹膜,从此间隙解剖分离肿瘤。应避免从肿瘤表面直接切开腹膜,因这样可能损伤结肠系膜血管,破坏肠管血运,导致不必要的肠管切除。

 四、关于腹膜后肿瘤术中联合脏器切除

  腹膜后肿瘤常累及周围邻近器官,须同时切除受累脏器,行联合脏器切除。常须切除的脏器有结肠、肾脏、小肠、胰体尾、输尿管、膀胱等。我院统计分析320例原发性腹膜后肿瘤病人,手术中行联合脏器切除142个,其中结肠38例(24.1%)、肾脏40例(25.3%)、小肠14例(8.9%)、胰腺12例(7.6%)、卵巢9例(5.7%)、十二指肠9例(5.7%)、脾脏8例(5.1%),胃、阑尾、大网膜、输尿管各3例。

有帮助
期待更新

罗成华 主任医师

北京大学国际医院 腹膜后肿瘤外科

问医生 去挂号

更多文章

腹膜后肿瘤外科手术... 的相关咨询
腹膜后肿瘤外科手术... 的相关疾病
由于相关规范,IOS用户暂不可在小程序订阅