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罗成华
罗成华 主任医师
好大夫工作室 肿瘤外科

直肠癌合理的盆腔清扫术

 一、直肠癌扩大的腹盆腔淋巴结清扫术的提出

   多年来,标准Miles手术的5年生存率基本徘徊在40~50%,提高Miles术后的生存率已成为外科医生的重要目标。腹膜反折以下的直肠癌位于狭小的骨盆腔内,无浆膜层包绕,与周围组织结构连接较密,加上丰富的血液循环及复杂的淋巴引流途径,致使肿瘤较易侵犯直肠周围组织并出现血行或淋巴转移,手术彻底性受到限制,易造成周围癌性浸润组织及转移淋巴结的残留而导致复发。直肠癌术后局部复发率与术前侧方浸润密切相关,病理证实侧方有浸润者局部复发率为60~78%,而无侧方浸润者局部复发率仅为10~17%。为此,许多外科医师一直在探险索通过扩大的腹盆腔淋巴结清扫术提高Miles手术后的生存率。好大夫工作室肿瘤外科罗成华

    Holo等1986年发现23%的低位进展期直肠癌病例有侧方淋巴转移且预后较差,提出了侧方淋巴结清扫的概念。表明直肠淋巴不仅沿肠系膜下动脉向近端引流,而且可以沿直肠中动脉向侧方引流到达髂淋巴结。直肠癌无论行何种盆腔淋巴结清扫,均旨在切除所有受累淋巴组织,以降低局部复发率并提高患者生存率。后来发现有些病例行侧方清扫并不一定有益处,术后泌尿系功能不全(80%)及阳痿(76%)等并发症的发生亦限制了该术式的推广。近年来有学者采用保留神经的淋巴结清扫术,显著降低了泌尿生殖系统的并发症发生率,侧方淋巴结清扫仍有巨大前景。

 二、直肠癌扩大的腹盆腔淋巴结清除术的理论依据

  历史上,直肠癌手术治疗最早是经会阴或骶尾部进行的切除,其效果可想而知。1883年,Czerny在经骶部行直肠癌手术时,发现原发灶上方有癌肿的转移,从而揭开了经腹行直肠癌切除的序幕,使得仅限于低位的直肠癌切除扩展到了较高位置的直肠癌切除。但是,这类经腹的手术也仅仅是切除了肉眼可见的直肠肿瘤及其上方的扩散病变,并没有认识到淋巴引流在直肠癌转移中的重要作用。到1895年Cerota提出了直肠的淋巴引流可有三个方向:上方向引流齿状线以上的直肠,沿直肠上动脉上行;侧方引流齿状线以下的直肠及肛管,沿直肠中动脉走行;下方引流肛管的皮肤至腹股沟淋巴结。1904年Poirier证实上述观点,且进一步丰富了侧方引流途径的内容。

    1908年,Miles对经会阴切除术后复发的直肠癌患者进行了尸体解剖,发现复发患者的盆底腹膜、乙状结肠系膜和左右髂总动脉分叉处的淋巴结经常有癌转移。基于此,他认为直肠的淋巴引流有三个方向,即上方向是沿肠系膜下静脉到左髂总动脉分叉处,侧方向是沿肛提肌上缘达两侧闭孔淋巴结再达髂总动脉分叉处,下方向经坐骨直肠窝沿髂内动脉上行。同时他提出了手术的目的不仅要切除癌肿本身,还要切除所有的引流扩散途径的癌肿,尤其是上、中、下三个方向的淋巴转移癌肿。因此,经腹会阴联合的大范围切除术应运而生。很显然Miles关于直肠癌的淋巴转移观点与Gerota和Poirier的观点很不一致,但由于Miles手术有着良好的治疗效果,开创了直肠癌根治性切除的新纪元,因此Miles的观点在很长时间内被广泛接受,Miles手术也成了直肠癌治疗的经典术式。

    后来人们逐渐认识到Miles的直肠癌淋巴转移规律并非完全正确。20世纪30~40年代,Dudes Grinnell等就再次提出了与Gerota相同的观点,即上方向的淋巴转移应沿直肠上动脉走行,到达肠系膜下动脉根部,而不是Miles所说的沿肠系膜下静脉上行至左髂总动脉分叉处。后来Blair、 Bacon 及Sauer等进一步证实上方的淋巴转移途径是到肠系膜下动脉根部,指出Miles所说的下方向转移途径只是侧方转移的一部分,真正的下方向淋巴结引流应为沿肛周皮肤到腹股沟淋巴结。到了上世纪70年代,Slanetz又进一步认识到并非直肠的所有部位都有三个方向的淋巴引流。以腹膜返折为界,腹膜返折以上的直肠癌一般只有上方向的淋巴转移,腹膜返折以下的直肠可同时有上方向和侧方向淋巴转移,只有近齿状线的直肠和肛管癌才有上方、侧方和下方的淋巴转移。这些结果奠定了直肠癌扩大根治术的理论基础,从而使直肠癌根治术的切除范围更趋合理。相对于Miles手术,扩大的直肠癌根治术主要体现在对上方向和侧方向的淋巴清扫荡范围的改进上。

    上方向的淋巴转移是直肠所有部位肿瘤的最主要转移途径,淋巴结转移率近50%。任何部位的直肠癌症包括肛管癌,均应整块切除全部上方向的淋巴通路,一直到肠系膜下动脉的根部。Miles手术清扫到左髂总动脉分叉处,实际上只相当于直肠上动脉的根部。日本在20世纪70年代制定的结直肠癌根治术规约中,就明确规定对上方向的淋巴清扫,必须从肠系膜下动脉根部开始,而西方各国也有同样共识。国内在1981年就发现从根部离断肠系膜下动脉后,左半结肠可通过Riolan动脉弓以及边缘动脉弓的双重交通支从肠膜上动脉系统得到血供,一般不会发生供血障碍。由于腹膜返折上的直肠癌一般只有上方向的淋巴转移,因而没有必要过多地向两侧进行清除,完全可行保留肛门的直肠癌根治术,这与以往Miles对所有部位的直肠癌均行经腹会阴联合切除术相比,大大地改善了患者的生活质量。

    直肠的侧方淋巴引流远较上方复杂,除了可沿直肠中动脉(20%存在)、直肠下动脉走行外,还可沿膀胱下动脉、骶正中动脉等向多个方向引流。Sauer和 Bacon 1951年报道侧方向的淋巴转移率高达1/3以上,并主张行盆侧方淋巴结的根治性清扫,这是Miles所没有认识到的。从那以后西方国家就开展了大量的侧方淋巴结清扫术,但术后随访并没有观察到治疗效果的改善,学者们普遍认为,侧方的转移意味着病变的广泛扩散已失去了根治的意义,同时由于扩大的侧方清扫使性功能、排尿功能障碍等并发症的发生率明显上升。后来就逐渐放弃了对侧方淋巴结的清扫,迄今为止,西方国家在对直肠癌侧方淋巴结扩大清扫的必要性上仍有争议。

    日本学者经过大量解剖学、病理学和临床外科学的研究证明:腹膜返折以下的直肠癌,侧方淋巴转移是除了上方转移外又一重要的扩散途径,部分肿瘤甚至只有侧方转移而没有上方的淋巴转移。因而认为侧方淋巴结的扩大清扫必不可少,并且是改善预后的重要手段。自1977年起,日本结直肠癌研究会就在其制定的规约中,常规将侧方淋巴清扫的直肠癌扩大根治术作为治疗腹膜返折以下直肠癌的定型手术。

    国内直到20世纪70年代末才开始陆续报道直肠癌侧方淋巴结转移的研究,目前总体的倾向是对某些条件许可、病情需要的患者,应积极行侧方向的扩大淋巴结清除术。

    下方向的淋巴转移多见于近齿状线附近的直肠癌和肛管癌,其转移方向一般经腹肌沟深淋巴结最后汇至髂外淋巴结和髂总淋巴结。对这些部位的肿瘤,现代的观点认为,手术在清扫上方和侧方淋巴结的同时,应密切注意和随访腹腔股沟淋巴结。对可疑的病人应做病理活检,当证实有癌转移时,应在适当的时候行腹沟深淋巴结和髂外淋巴结的清扫。

 三、直肠癌扩大的盆腔淋巴结清除术的适应证和手术方法

 (一)直肠癌扩大的腹盆腔淋巴结清除术的适应证

  扩大的腹盆腔淋巴结清除术越来越多地在临床上得以推广和运用,事实证明对进展期直肠癌具有积极意义。直肠癌在淋巴转移的能力和程度上,可与诸如组织学类型、分化程度、肿瘤大小、大体类型及生长方式等众多的生物学特性有关,在决定是否行扩大根治术时,应充分考虑这些。对于那些具有高转移倾向者,应积极行扩大根治术,扩大的淋巴清扫术并不会影响全身的免疫功能。在目前还无法确切地判断术中淋巴结有无转移的情况下,宁可放宽引流区域淋巴结清除的范围,也不应残留转移的淋巴结。

    直肠癌扩大根治术的适应证主要有:①直肠癌侵犯肠壁全层、淋巴结有转移,远处无转移,但局部病灶能彻底切除者。②术前活检提示为粘液癌或低分化癌者。③青年患者,尤其是肿瘤呈浸润性生长者。对于腹膜返折上方的直肠癌,由于只有上方向的淋巴转移,可只行上方的扩大清扫。但对于位于腹膜返折以下的直肠癌,只要具备以下一项者,均应在上方向淋巴结扩大清扫基础上加行侧方淋巴结的扩大清扫:①癌肿侵犯直肠周径2/3以上。②癌肿直径大于4cm。③术中发现肿瘤已侵犯直肠固有筋膜者。④术中发现直肠旁淋巴结已有转移者。

(二)直肠癌扩大的腹盆腔淋巴结清扫的手术方法

    1直肠癌上方的扩大淋巴结清扫术  范围包括肠旁淋巴结、直肠上动脉旁淋巴结、肠系膜下动脉旁和根部的淋巴结以及腹主动脉周围淋巴结。手术中,在剪开乙状结肠左右侧腹膜,游离了乙状结肠后,便可开始行上方向的淋巴结清扫。首先从腹主动脉分叉处开始向上显露腹主动脉直达十二指肠水平部下缘的肠系膜下动脉根部。如果显露困难,可向前牵拉乙状结肠,使乙状结肠系膜紧张,用手指探及肠系膜下动脉的搏动,并追踪到它的根部,剪开其前方与腹主动脉间的脂肪淋巴组织。部分患者存在结肠脾曲边缘血管发育不全或缺如,有可能发生肠系膜下动脉根部离断后剩余左半结肠的供血障碍,因此术中对血供把握不大的病例,应注意两点:一是在根部离断前,可先用动脉夹阻断肠系膜下动脉的血流,观察边缘动脉是否搏动。二是在处理乙状结肠系膜时,要保留部分肠系膜,切勿损伤边缘动脉弓。对确实有供血障碍的,也可先沿肠系膜下动脉自根部向下剥除血管周围的脂肪淋巴结,到左结肠动脉分支水平以下将肠系膜下动脉予以结扎离断。为保证肠系膜下神经丛不受损伤,有人主张在动脉起始部下1cm切断。

    肠系膜下动脉根部离断后,继续牵紧乙状结肠系膜,沿动脉断端向左平行切开,在左侧约2~4cm处即可显露肠系膜下静脉。牵开左侧输尿管,尽量在与肠系膜下动脉的同一水平离断结扎肠系膜下静脉,并清除其周围的淋巴结。而后沿肠系膜下静脉切断处和乙状结肠拟离断处之间切断乙状结肠系膜。离断乙状结肠系膜时,应在不损伤边缘动脉弓的同时,确保肠系膜下静脉与左结肠动脉交叉处的切除,因为在此处常有较多的淋巴组织。以此往下还应再离断1~2支乙状结肠脉,以保证上方淋巴清扫的完整性。腹主动脉和下腔静脉前方为疏松的结缔组织和脂肪,其间有淋巴结。它们的清扫应从肠系膜下动脉根部开始,一直向下剥离到腹主动脉分叉处,显露出下腔静脉及左、右髂总动脉。注意保护腹下神经。

    2直肠癌侧方的扩大淋巴结清扫术  直肠癌的侧方淋巴转移可有多个方向,但主要发生在:①沿直肠中动脉和直肠下动脉到髂内动脉周围淋巴结再到髂内、外动脉分叉处的髂间淋巴结。②沿膀胱下动脉到闭孔淋巴结,再沿髂内动脉外侧缘上行到髂总动脉分叉处的髂间淋巴结,称为侧方淋巴转移的髂内动脉内侧相,或从直肠侧壁直接穿越膀胱腹下筋膜进入膀胱侧间隙,再沿髂内、外动脉之间向上到髂间淋巴结,称为髂内动脉外侧相,均汇入髂总动脉旁淋巴结。扩大的侧方淋巴结清扫主要是指这两个相内的脂肪淋巴组织的清扫。而侧方淋巴转移的其他途径如经骶正中动脉、骶外侧动脉等转移一般并不重要。目前较多的做法是髂内动脉内侧相的清扫一般与直肠侧方的游离同时进行,而髂内动脉外侧相的清扫则在癌肿与直肠或连同肛管被完整切除后再进行。

    (1)髂内动脉内侧相的淋巴结清扫:上方淋巴结清除后,应首先游离直肠的前后壁,再行侧方的游离。从一侧开始,先沿腹主动脉分叉处向下剪开髂总动脉血管鞘,清除髂总动脉旁淋巴结,再向下剪开和剥离髂内动脉血管鞘。由于髂内动脉周围淋巴结都完整地包裹于血管鞘内,因而髂内动脉血管鞘的清扫必须完整。到腹膜返折下约2cm处,在髂内动脉和直肠侧壁间可见到质地坚韧的结缔组织即直肠侧韧带。可见到髂内动脉发出的臀上动脉、膀胱上动脉及闭孔动脉等分支,这些血管旁的脂肪结缔组织和淋巴组织均应充分清除。如术中出血较多,必要时可在臀上动脉分支水平以下结扎髂内动脉。用左手掐住直肠侧韧带的前缘和后方骶骨直肠韧带的后缘,用力将之向内侧牵拉使直肠侧韧带紧张,沿髂内动脉已剥开的动脉鞘继续向下游离,即可见到直肠中动脉,在根部将它离断结扎。但由于直肠中动脉的起点有较多变化,粗细也不恒定,所以有时很难找到,此时也可在侧韧带基底部直接离断侧韧带,向下直到肛提肌的上缘。同法清除对侧的髂内动脉内侧相淋巴结。

    如进行的是超低位前切除术,髂内动脉内侧相淋巴结的清除已经完成。如为Miles手术,还应继续从会阴部切口清扫坐骨直肠窝的脂肪淋巴组织以及直肠下动脉周围及其根部的淋巴结。切开会阴部皮肤后,向深面广泛切除皮下组织,至两侧显露出坐骨结节,后方显露尾骨和臀大肌前缘,前方显露会阴浅横肌后缘,并沿这一界线清除坐骨直肠窝内的脂肪及淋巴结,直达肛提肌下方。在肛提肌与闭孔内肌筋膜附着点的下方,沿坐骨结节的内面向上,即为坐骨直肠窝的顶点,它距坐骨直肠窝底约4~5cm。沿闭孔内肌筋膜向上剥离脂肪到坐骨直肠窝的顶点时,便可见到2~3条直肠下动脉。直肠下动脉由阴部内动脉在阴部管(Alcock管)内发出,穿过筋膜向内横过坐骨直肠窝。因而找到直肠下动脉后,向外侧追踪其根部,便可见到阴部管,在直肠下动脉根部离断结扎并清除淋巴结。最后在盆壁两侧肛提肌的起点,予以离断,便可完整移去直肠和肛管。

    (2)髂内动脉外侧相的淋巴清扫:为了得到更好的操作视野,髂内动脉外侧相的淋巴清扫应在直肠癌连同肠管被完整移去之后进行。清扫的范围是以髂总动脉分叉处为顶点,肛提肌上缘为底边的三角形,内侧边是髂内动脉的外侧缘和膀胱腹下筋膜,外侧边则为髂外动脉内侧缘和腰大肌内缘。从髂总动脉分叉处开始,向下剪开髂外动脉血管鞘至腹股沟韧带上方,剥离它周围的脂肪淋巴组织,显露出髂外动脉内后侧的髂外静脉。在髂外静脉的内侧细心找出闭孔神经并加以保护,与其相伴行的为闭孔动、静脉,它们均向下进入闭孔内肌筋膜和膀胱腹下筋膜之间的膀胱侧间隙。将膀胱牵向前内方,充分显露膀胱侧间隙,清除该间隙内的脂肪和闭孔淋巴结以及部分膀胱腹下筋膜,至显露出闭孔管和肛提肌腱弓为止。清扫过程中应注意对闭孔神经以及闭孔血管的保护,尤其是闭孔神经,一侧的损伤虽不会产生严重后果,但两侧均被损伤后,将引起行走困难。

    近年来,为了进一步提高侧方清扫的疗效,日本一些学者还开展了合并一侧或两侧髂内动脉切除的侧方淋巴结清扫方法。在清除闭孔淋巴结时,必要时还可将闭孔动静脉结扎离断。可以说只要熟悉解剖结构,熟练操作技巧,直肠的盆腔淋巴结扩大清除是安全的。但是,我们还应注意的是不能只强调一味对清扫范围的扩大而忽视了对功能的保留,应在不影响根治效果的前提下,尽量保留功能,保留植物神经。为此,有学者考虑到由于侧方淋巴转移多数是单侧的,因而对肿瘤明显偏于一侧的患者采用癌肿所在侧侧方扩大清扫的方法,同样取得了良好的效果,同时明显减少了对功能的影响。

 四、直肠癌扩大的腹盆腔淋巴结清除术的效果

   扩大根治术的开展,使得直肠癌的治疗效果有了明显的提高,国内外众多资料显示,其5年生存率普遍较Miles术提高了10%~20%,并最大程度地降低了局部复发和远处转移的可能性。Stearns 和Deddish报道扩大的淋巴结清扫术使得Dukes C期的患者5年生存率较常规淋巴结清扫术提高了17%。

    日本学者对直肠癌的扩大根治术持完全肯定的的态度,尤其是对腹膜返折以下的肿瘤。在加藤知行和迟田俊夫的资料中,直肠下段癌行侧方清扫的5年生存率为54.7%,局部复发率为14.3%,如合并髂内动脉切除,局部复发率还可降到6%;而未行侧方清扫的患者5年生存率只有40.2%,局部复发率则高达31.6%。日本的学者将如此显著的疗效主要归于解剖学上的研究进展和合理的手术方法。加藤知行曾在1986年总结了十年来侧方清扫演变的三个不同阶段:①1975年前后,对闭孔及髂内动脉周围脂肪淋巴组织以淋巴结夹子作钝性摘除。②1978年前后,沿髂内外动脉鞘的锐性切除。③1983年以后采用了显露膀胱侧间隙,从腹膜外进行操作的脂肪淋巴结清扫术。正是这样一个逐步的发展过程,保证了淋巴结清扫的彻底性,从而使日本在直肠癌的手术治疗中一直处于领先地位。

    国内自20世纪80年代末开始也开展扩大的淋巴结清扫术并取得了良好的效果。1988年,董新舒报道的211例行扩大根治术的患者,5年生存率达63.5%,明显高于常规根治术的45.1%,尤其是Dukes C期患者,5年生存率从31.6%提高到55.2%。1996年他又报道了302例扩大根治术和491例常规根治术的比较结果,5年生存率分是68%和42.9%,10年生存率分别为47.1%和25.3%,差异明显。扩大淋巴结清扫范围的直肠癌手术对提高患者生存率,减少因转移淋巴结的残留造成的复发是有积极意义的。

罗成华
罗成华 主任医师
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