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典型病例

有潜在肾功能不良的患者怎样用替诺福韦?

发表者:骆抗先 7111人已读

fruitmountain先生说:(未提供年龄)。“大三阳”,04年ALT升高,05年9月服用拉米一年多耐药,07年5月加阿德福韦效果不佳,HBV DNA下降极慢,至14年10月还在1000左右(未注明单位)波动,遂停拉米夫定和阿德福韦,用阿德福韦7年,立即换用替诺福韦,此后HBV DNA一直小于500(未注明单位)。这10年的抗病毒治疗中肝功能基本正常,在服用阿德福韦的期间也注意肾功能的检查,一般就是检测肌酐,当时肌酐基本维持在8197之间波动,14年服用替诺福韦后,也继续定期检查肌酐,但是最近三次肌酐的结果让我担心: 15年1月84μmol/L (参考值45-104);15年6月 肌酐86,肾小球肌酐清除率(eGFR) 92.8%;肌酐102,eGFR76.1%, 尿微量白蛋白31.5mg/L(参考值0.00-20.00)。南方医科大学南方医院感染内科骆抗先

请问:我该怎么治疗?

希望网友看完【博主说】后能回答上面的问题。

博主说:用核苷类药16年以来,最大的问题是耐药,有的患者真是苦不堪言。从国产恩替卡韦上市和人民迅速富裕起来,近几年我门诊一般只用恩替卡韦和替诺福韦、这是两种绝少耐药的一线核苷类药。

恩替卡韦药效比二线药明显提高,但约有10%效应欠佳,病毒3、4次方coies/ml后徘徊不降。只要禁酒,初治绝少耐药,但对拉米夫定或替比夫定耐药者会交叉耐药。从用国产恩替卡韦的3年来,我门诊大概已有近二千患者,绝少不良反应,还没有因而停药的患者。此外,影响生育,胎儿致畸不能除外。

替诺福韦的药效高于恩替卡韦。作为爱滋病的主药已用11年、治疗乙肝已用8年,迄今国内外尚无确定的耐药报告。酗酒、化疗或肾上腺皮质激素明显影响其疗效,也未见其耐药。我院自费药房供应此药3年多,我门诊应用超过千人,多数是肝炎孕妇、其次是肝硬化、再次是各种耐药患者。临床印象对病毒和E抗原转阴时间稍短、表面抗原滴度降低可能稍快,国外报告对肝纤维化和轻度肝硬化有很高的逆转率,也有可能大幅度降低肝癌发生率。此外,此药不影响生育和哺乳。

然而,替诺福韦的不良反应比恩替卡韦稍多,如转氨酶长期偏高、皮疹、大便次多和其它某种不适,已有少数几人因不能耐受而停药。

博主说:许多人担心替诺福韦的肾毒性,其实那是在爱滋病患者中的事;在慢性乙肝实际只有很少数人有轻微的肾小管损害,表现为24小时尿液β2微球蛋白增高,换药后3~6个月都能恢复正常。

问题是一些可能有潜在肾功不良的乙肝患者,如50岁以上大都有些肾动脉硬化,高血压、肌酐偏高或尿常规有少量蛋白,如果过去曾经拉米夫定耐药,长期来说就只能用替诺福韦。还有,“小三阳”的轻度肝硬化患者,如果近亲有恶性肿瘤、尤其是肝癌,为最大限度减少肝癌发生,最好也是用替诺福韦。

但这些患者如何安全服用替诺福韦?

第一,长期服阿德福韦不能直接换用替诺福韦,避免继承阿德福韦的肾毒性,必须先用恩替卡韦(曾经拉米夫定耐药者必须每天2片)3个月,检查24小时尿液β2微球蛋白定量正常后才能换替诺福韦。

第二,这些患者可能有肾小球滤过率降低,如果用常规剂量每天1片,血药浓度过高将会发生肾毒性。可实时血清肌酐定量、计算血清肌酐清除率,可以相当于肾小球滤过率,减少每天服药剂量。

计算公式:(140-年龄)x体重公斤 / 0.818x血清肌酐

血清肌酐清除率≥ 90%: 每天1片。

60-90%:36小时1片,第一天上午8点、第二天下午8点、第三天不服,如此重复。

≤60% ≥ 30%:每天半片。

为保证血清肌酐定量准确,检查前2天减少肉食和体力活动。

    第三,定期检查24小时尿液β2微球蛋白定量,一般每3个月、必要时每个月一次。如果定量增高,须换用恩替卡韦3-6个月,复查24小时尿液β2微球蛋白定量,恢复正常后换回替诺福韦。

本文系骆抗先医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。

本文是骆抗先医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2016-01-24 22:03

患者评价
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    h***8 2017-06-11

    问医生如果是HIV替诺肌酐升高,换药后3-6月可以恢复吗

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    h***m 2017-01-05

    送出2个暖心 小小心意

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    h***6 2016-10-21

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    h***6 2016-06-17

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