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骆抗先 三甲
骆抗先 主任医师
南方医科大学南方医院 感染内科

什么样的“小三阳”须抗病毒治疗?

小三阳乙肝病毒感染只有肝炎肝硬化必须抗病毒治疗,不能漏诊,因为80%肝硬化和肝癌是小三阳;也不能误诊,因为服药时间非常长。多数小三阳肝炎有持续转氨酶增高,诊断不困难;困难在于许多小三阳肝炎、甚至肝硬化转氨酶可以长期正常。请看下面的两位患者的困惑:南方医科大学南方医院感染内科骆抗先

美人老杨2013先生的跟帖(2015-03-28)

我今年39岁,是2012年体检查出来是小三阳。医生说可以吃药也可以不吃药(博主注:恩替卡韦可吃可不吃,不确定当时肝功是否正常),我想还是吃吧。开始吃恩替卡韦四年多了,一直以来肝功能全正常。我最近检查单给你看:表面抗原从5千多降到1723.73 iu/ml,其余都正常,我想请教我可以停药吗?

【博主回复】如果确诊肝炎,须服药到表面抗原/抗体转换,才能考虑停药。如果没有肝炎发病而错误服药,应该停药,但有40%可能反弹而发病,停药后1年内须每个月检查肝功。

星语星愿女士的跟帖】(2015-03-28)

33岁,已婚已育。1997检查发现一直是小三阳,多年来病毒DNA<1000< span="">(未注明单位,从数字看可能是copies/ml),转氨酶正常。B超也每年检查,一直提示未见异常或只是回声粗。没有治疗过。20143月病毒精确定量 2.39E+03 (未注明单位,进口试剂检查应该是是iu/ml),表面抗原(雅培)14 960 iu/ml;同年7月国产试剂DNA<500< span="">(未注明单位,从数字看可能是iu/ml),表面抗10 946  iu/ml,肝功和血常规正常,CT平扫描脾大。20151DNA 2.19E+03(未注明单位)肝功和血常规正常。CT平扫:肝脏轮廓欠规整,局部轮廓僵硬,比例协调,肝门裂略宽,脾稍大,密度如常。提示:慢性肝损害改变,脾稍大。从152月开始吃博路定,吃了3个月后停药(《博客》上咨询过您)155月停药检查,精确定量DNA<20< span=""> iu/ml, 表面抗原9580 iu/ml肝纤维化扫描5.3 kPa159月肝功、病毒和甲胎蛋白都正常。16年1月ALT19 AST45 (正常高值<35) U/LDNA1.02 E+03 copies/ml20163月肝功正常,AFP 8.9 (0-13.4)ng/ml DNA 3.65E+03 copies/mlCT平扫描述与上次相同,脾脏7个肋单元。

请问:1我现在是3次方要接着观察还是重新开始吃药?2一直AST>ALT, 其中有次AST超过正常值有问题吗?3 AFP处于较高值,比几年前有升高,有问题吗?

【博主回复】转氨酶在正常范围,AST>ALT没有意义甲胎蛋白也是在正常范围内的数据波动仍是正常的。转氨酶正常的小三阳,诊断肝炎主要依据病毒定量,20143月至今2年都在3次方波动。转氨酶正常的小三阳肝炎诊断:女性33岁,国产试剂检查病毒 ≥ 5次方copies/ml才够诊断红线。两次CT平扫:肝脏轮廓欠规整,局部轮廓僵硬,肝门、裂略宽,脾7个肋单元,只是轻度异常,可增加1项诊断权重,结合病毒定量3次方copies/ml,还是不够诊断红线。如果CT诊断轻度肝硬化,只需病毒阳性,就可抗病毒治疗。

病例分析

如果谷丙酶超过正常高值(40U/L)1.5(60U/L)持续3个月以上,除外其它原因,只要病毒阳性,就是小三阳肝炎诊断不难。转氨酶正常的小三阳肝炎临诊必须谨慎,漏诊可能耽误成肝硬化,慢性携带病毒水平较低,错误治疗病毒也能很快降低,但长期治疗最终大都无效,患者损失很大。在门诊亲见患者、亲看验单,有时还不能确定,须一段时间的检查观察。在网上除非病毒水平超过诊断红线,并已清楚说明有无权重因素(大于40岁、近亲恶性肿瘤、肝纤维化、脾大、血小板减少),才敢诊断。对许多说得不清楚的患者我只告知诊断原则,不敢确定诊断。

上面第一位患者没有说明治疗前的转氨酶是否增高(持续时间和增高幅度)、甚至没有提治疗前的病毒水平,不知道能否诊断肝炎。他传达医生说可以吃药也可以不吃药,恩替卡韦岂是可吃可不吃的药?!肝炎就必须吃!不是肝炎就不能吃!跟帖很短,问我能否停药?如果只是携带最终大都无效,应该停药;如果确已肝炎发病,停药大都会反弹、前功尽弃。

星语星愿女士写的较详细,肝功正常、诊断须依据病毒,精确定量 ≥ 5次方copies/ml、国产试剂须≥ 4次方copies/ml,还须复查确定,多数检查结果她未注明单位,1 iu/ml = 5.8 copies/ml,两者相差较大;但她没有超过3次方,有脾大,还是不够肝炎诊断。

一个重要问题是她CT检查的描述:肝脏轮廓欠规整,局部轮廓僵硬,肝门裂略宽,脾大7个肋单元,重判就是轻度代偿性肝硬化;但影像科医生没有做出这一诊断。肝硬化只要病毒阳性,就须抗病毒治疗。

真诚赞赏,手留余香
骆抗先
骆抗先 主任医师
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