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罗露露 三甲
罗露露 副主任医师
广东省中医院 内分泌科

什么是糖尿病的黎明现象和苏木杰现象?

“黎明现象”、“黄昏现象”、“苏木吉现象”是经常发生在糖尿病患者身上的三种现象,尽管最终均表现为患者血糖升高,但高血糖背后的原因及临床处理均不一样,一旦诊治不当,反而会使病情加重。下面,我们就来谈谈糖尿病“三种现象”的发生机制、诊断以及处理。广东省中医院内分泌科罗露露

一、“三种现象”的发生机制

1.“黎明现象”和“黄昏现象”

之所以把这两种现象并列放在一起,是因为这两种现象的发生机制、血糖变化特点以及处理原则大致相同。

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体内的糖调节激素分为两大类:

1)降糖激素:主要是胰岛素。

2)升糖激素:包括胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素、儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素)、甲状腺激素等。

正常生理状态下,当体内升糖激素分泌增加时,降糖激素(即胰岛素)的分泌随之增加;当升糖激素分泌下降时,胰岛素的分泌相应减少,以保持血糖稳定。换句话说,正常人的血糖之所以能够维持正常,就是升糖激素与降糖激素双方力量协调平衡的结果。

人体激素的分泌并非固定不变,而是有节律变化的。就拿升糖激素来说,全天有两个分泌高峰,第一个分泌高峰(主高峰)从凌晨3:00开始分泌增加,到6:00~8:00达到分泌高峰,释放全天所需激素的2/3;第二个分泌高峰(次高峰)从16:00开始分泌增加,到19:00左右达到分泌高峰,释放全天所需激素的1/3。

正常人能够按需分泌足够的胰岛素来抵消升糖激素分泌增加对血糖的影响,从而使血糖保持平稳正常;糖尿病患者由于缺乏足够的胰岛素来对抗黎明及黄昏这两个时段升糖激素的升高,从而使患者出现早晨空腹血糖及午后黄昏血糖升高的现象,这就是我们所说的“黎明现象”和“黄昏现象”。

无论是“黎明现象”还是“黄昏现象”,其血糖变化都有“高后高”的特点,也就是说,其血糖变化是一路逐渐升高,之前未曾有低血糖发生,这与我们后面将要介绍的苏木吉现象(也叫“苏木吉反应”)完全不同。

2.苏木吉现象

国外学者Somogyi(苏木吉)于20世纪30年代发现:胰岛素用量过大可导致糖尿病患者血糖不稳定甚至不降反升,此时适当减少胰岛素用量,反而能使患者血糖下降,于是他把这种低血糖后血糖反跳升高的现象称为“苏木吉反应”(又叫“苏木杰现象”)。

“苏木吉现象”常常表现为夜间低血糖,而清晨空腹血糖明显升高,其血糖变化具有“低后高”的特点(与我们前面介绍的“黎明现象”和“黄昏现象”不同),它主要是由于降糖药物(包括胰岛素)使用过量、晚餐进食量不足或晚饭后活动量过大而导致夜间发生低血糖后,机体为了自身保护,通过负反馈调节机制,使具有升高血糖作用的激素(如胰高糖素、生长激素、皮质醇等)分泌增加,血糖出现反跳性升高。广义地讲,一天当中任何时间发生的低血糖后反跳性高血糖,都属于“苏木吉现象”,而不仅仅局限于凌晨低血糖后引起早晨反跳性高血糖。

二、如何区分“三种现象”?

“黎明现象”和“苏木吉反应”在临床上都表现为早晨空腹血糖升高,但两者病因不同,处理迥异,故需仔细鉴别。

为了鉴别清晨空腹高血糖的原因,可以采取半夜多次测定血糖的方法。具体做法是,患者可从夜间0点开始,每隔2小时测1次血糖,直至第二天早晨。如果夜间未曾有低血糖发生(血糖>3.9mmol/L),血糖在凌晨后逐渐升高,则为“黎明现象”;如果在黎明前后曾经发生过低血糖(≤3.9mmol/L),继而血糖反跳升高,则为“苏木吉反应”。

由于午后升糖激素分泌增加导致黄昏前后(下午四五点钟)血糖升高的现象,称之为“黄昏现象”。鉴于饮食、运动及情绪变化也会导致黄昏血糖升高,故在诊断“黄昏现象”时,不仅要排除午后低血糖,还要排除上述因素的影响。

三、这三种现象的处理方法

1.黎明现象的处理方法

(1)采取口服降糖药治疗的糖友,可以选择在睡前口服二甲双胍缓释片(0.5~1.0g),也可以睡前口服赛庚啶,后者可抑制生长激素和糖皮质激素分泌;当然,也可以将上述两种药物联用。

2)采取胰岛素治疗的糖友,有两种方法选择:一种方法是在睡前加用中、长效胰岛素,中效胰岛素效果似乎最好,因为它的药效高峰恰好能覆盖黎明前后这段时间;另一种方法是,适当增加晚餐前预混胰岛素(如诺和灵30R)的用量,但一定要在睡前少量加餐。

(3)应用胰岛素泵治疗,通过适当调高黎明前后胰岛素的基础输注率,可有效控制黎明后血糖升高,这也是目前控制黎明现象最理想的方法。

2.黄昏现象的处理方法

(1)调整生活方式:饮食上可将午餐分两次吃,避免一次用餐引起血糖过高下午3点左右适当运动30~60分钟,辅助降低血糖;此外,午间睡眠不好也可引起“黄昏现象”,应注意调整。

(2)可在原来药物治疗的基础上,午餐时加服一片(0.5g)二甲双胍(或二甲双胍缓释片);也可以根据“黄昏现象”出现的早、晚,在午餐前注射短效或中效胰岛素。

(3)采用胰岛素泵治疗,通过适当上调午后时段胰岛素基础率是解决“黄昏现象”最佳方法。

(4)根据血糖情况,将晚餐前的短效胰岛素提前1~2小时注射。

3.苏木吉现象的处理方法

适当减少睡前中效、长效胰岛素的用量(或晚餐前口服降糖药的用量),或睡前适当加餐,避免夜间低血糖发生,空腹血糖即可恢复正常。

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罗露露
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