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中医症状鉴别

胃脘痛的中医鉴别诊断

发表者:罗露露 2205人已读

一、定义广东省中医院内分泌科罗露露

胃脘痛简称胃痛,是指上腹部近心窝处发生疼痛。

本症在《素问》中称"胃脘当心而痛";《景岳全书》称"心腹痛";《寿世保元》称"心胃痛'。按其病因病机,可分为虚痛、气痛、热痛、寒痛、瘀痛、食痛、虫痛等。

古代文献中所说的心痛、心下痛等,亦多包括胃脘疼痛,但本症应与真心痛相鉴别,后者疼痛常在左侧胸膺部,每突然发作,疼痛剧烈,或如锥刺,或心胸闷痛窒塞,难以忍受。疼痛可向左侧肩背或左臂内侧放散,即所谓"心痛彻背"。病情严重者则如《灵枢.厥病》篇所描述:"真心痛,手足清至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死"。其预后和治疗与胃脘痛截然不同,不可混为一谈。

伤寒论》中大结胸证之心下痛与本症虽同属心下,但受邪性质和部位大小有别。大结胸疼痛部位为心下至少腹,本症只限于上腹部。前者为风寒之邪内传化热,水热互结所致,后者多见于内伤杂病。

二、常见证候

1、脾胃虚寒:

胃脘隐隐作痛,绵绵不绝,食少纳呆,泛吐清水,喜按喜暖,饥饿时痛甚,得食稍减,遇冷则剧,畏寒肢冷,大便稀溏,小便清长。其痛时轻时重,数年不愈,严重者可兼呕血或便血,偏于气虚者,可见面色不华,形体消瘦,倦怠乏力,食少纳呆,甚则兼见少腹坠胀,久泻不禁,脱肛。舌质淡嫩,边有齿痕,苔薄白而滑,脉沉迟或濡弱。

2、胃阴不足:

胃脘隐隐灼痛,口干唇燥,嘈杂如饥,或饥而不欲食。可见干呕呃逆,甚则噎膈反胃。大便干燥。舌红少津,少苔或无苔,脉弦细或兼数。

3、肝郁气滞:

主要临床表现为胃脘胀满攻冲作痛,连及两胁,胸闷痞塞,喜长叹息,食少纳呆,嗳气泛酸,或见呕吐。大便不畅。舌苔薄白或薄黄,脉弦。

4、饮食积滞:

胃脘胀满,疼痛拒按,嗳腐酸臭,恶闻食气,恶心呕吐,吐后痛减。大便不爽。舌苔厚腻、脉滑。

5、肝火燔灼:

胃脘烧灼疼痛,痛势急迫,疼痛拒按,喜冷恶热、烧心泛酸,口干口苦,甚则呕吐苦水,或兼见吐血、便血。烦躁易怒,便秘溲赤。舌红苔黄,脉弦数。

6、瘀血留阻:

胃脘疼痛如针刺或刀割,痛有定处而拒按,可兼见吐血便黑。舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。

7、寒邪犯胃:

胃脘痛疼较甚,得温痛减,痛时常兼恶寒,或呕吐白沬,口不渴或喜热饮。舌苔白,脉紧。

三、鉴别分析

1、脾胃虚寒胃痛与寒邪犯胃胃痛:

皆属寒证,疼痛可得热而减轻,但有虚实之别。前者多由素体气虚或久病脾胃虚弱,中阳不振,寒从内生,胃失温养。其疼痛特点为胃痛隐隐,得按则减,舌脉呈虚寒之象。治宜温养脾胃,方用黄耆建中汤加减;如中气下陷用补中益气汤;寒甚用附子理中汤;呕血、便血用归脾汤或黄土汤加减。后者多由寒从外侵,内犯脾胃,且有感受寒冷或恣食生冷的病史,胃痛暴作,病程较短。其疼痛特点为胃脘绞痛,痛势较剧,苔白脉紧呈寒实之象。治宜温胃散寒,方用良附丸加味。

2、肝火燔灼胃痛与胃阴不足胃痛:

皆属热证。可贝口干、便秘,舌红、脉数等症。但病因病机亦有不同,前者或由肝郁气滞胃痛转化而来,多由情志不遂,肝气朦结,郁久化火,肝火犯胃;或因嗜食辛辣、肥甘厚味及过用温热药物,蕴成内热;或感受六淫之邪,化热内传胃腑,热壅脉络,气血失调,发为胃痛。后者多由胃病迁延日久,损及阴血;或热病耗伤胃阴所致。其辨证要点,肝火燔灼胃痛因火性急迫,故胃痛发作较急,痛势甚剧,常兼口渴引饮,面红目赤,呼吸气粗等实热症象,治宜泄热解郁,方用清热解郁汤加减。胃阴不足胃痛,因阴津亏损,胃失濡养,脉络拘急不舒所致。故胃痛隐隐,痛势较缓。常兼见口干不欲饮,手足心热,舌红少苔或光红无苔、脉细等阴虚症象。治宜和胃益阴,佐以理气,方用麦门冬汤合一贯煎加减。

3、肝郁气滞胃痛与瘀血留阻胃痛:

皆属实证。导致气滞的原因主要是七情内伤,肝气郁结,横逆犯胃,胃失和降,气机阻滞,不通则痛,痛无定处,其特点为痛而兼胀,并伴有胸胁胀满,嗳气等症。气滞不愈,久必及血,或胃痛迁延损伤络脉,瘀血留阻。因而痛处固定不移,其特点为痛如针刺,并伴有呕血便黑,舌紫等症象。临床上应结合症情,辨证施治,肝郁气滞宜疏肝理气和胃,方用柴胡疏肝散加减;瘀血留阻宜活血化瘀通络,方用失笑散或膈下逐瘀汤加减。

饮食停滞胃痛:亦属实证,主要临床表现为胃脘胀痛,嗳气呕吐,嘈杂泛酸,多有暴饮暴食的病史。

食滞与气滞胃痛的辨证要点:前者胃脘胀痛拒按,兼见恶食、嗳气腐臭或酸腐、舌苔厚腻等伤食症状。后者胃痛连及两胁,或兼胸胁胀闷不舒等气机失调症状。且胃痛每于情志不舒时发作或加重,嗳气泛酸,而无腐臭气味,亦无厚腻舌苔等。饮食停滞胃痛,治宜消食导滞,方选保和丸加减,或用小承气汤加木香、香附以通泄胃腑。

四、文献别录

《医学正传.胃脘痛》:"古方九种心痛,……详其所由,皆在胃脘,而实不在于心"

《寿世保元》:"胃脘痛者,多是纵恣口腹喜好辛酸,恣饮热酒煎(火加尃),复食塞凉生冷,朝伤暮损,日积月深,自郁成积,自积成痰,痰火煎熬,血亦妄行,痰血相杂,妨碍升降,故胃脘疼痛,吞酸嗳气,嘈杂恶心,皆噎膈反胃之渐者也"

《杂病源流犀烛.胃病》:"胃痛,邪干胃脘病也。胃禀冲和之气,多气多血,壮者邪不能干,虚则着而为病,偏寒偏热,水停食积,皆与真气相搏而痛。惟肝气相乘为尤甚,以木性暴,旦正克也"

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发表于:2019-04-15 21:39

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