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罗旭松 三甲
罗旭松 主任医师
上海市第九人民医院 整复外科

罗说黑痣 修复的方法--切除缝合,植皮,皮瓣还是扩张器?

由于黑色素细胞(简称黑痣)是皮肤上的病变,因此介绍黑痣切除后的修复方法首先要简单地介绍一下我们人类皮肤的结构上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科罗旭松

1 皮肤和黑痣的组织学

皮肤由浅入深分为三个主要部分:

皮肤结构.png

皮肤结构

表皮,是最浅的一层,只由角质细胞构成,构成了保护我们人体的最外面的屏障,我们皮肤上的皮屑、太阳暴晒后的蜕皮、烫伤后起的水泡,都主要是涉及这一层;这一层的损伤人体可以自行修复。

真皮,是中间的一层,最为结实坚韧,皮鞋、皮衣就是用动物皮肤的真皮部分制做的。真皮结构复杂,含有汗腺、皮脂腺、毛囊、血管和神经。真皮浅层的损伤可以自行修复,真皮深层或全层的损伤人体无法自行修复,需要进行治疗。

皮下组织,是最深的一层,含有脂肪、大的血管神经等重要组织。

黑痣的类型和病理.png

黑痣的类型和相应的病理表现

由图所示,各类黑痣都会侵及到真皮层,少数还会侵及到皮下组织。因此,手术切除黑痣是将其所在区域的表皮和真皮层一并去除,对影响到皮下组织的还要将皮下组织去除。黑痣去除后就形成了皮肤全层缺损,无法自行愈合,需要修复治疗。修复技术种类众多,选择何种修复方法,在整复外科有一个修复阶梯的指导原则。

2 修复阶梯原则

修复阶梯.png

修复阶梯原则

在这个修复阶梯上,各种修复技术按复杂程度从低向高排列,医生在选择时要由低向高考虑,结合患者的年龄、病变诊断、部位、大小、对修复效果的要求等综合因素,确定最合适的方案。

以下从底向高分别介绍修复阶梯中的各种治疗技术

A. 换药自行愈合

这个方法出现在国外的教科书上,这是因为西方白种人不容易长瘢痕,所以他们有时一些比较小的缺损可以不缝合,就换药等它自行愈合,瘢痕也不明显。但在黑人和黄种人由于体质容易长瘢痕,只靠换药往往愈合时间长,最后还是形成缺损大小的瘢痕。所以这个方法不推荐在国人使用。

B. 直接缝合关闭

如果缺损周围的皮肤有足够的弹性,拉拢后不会引起五官变形或肢体功能障碍,就可以直接缝合关闭。

分次切除:有些黑痣如果直接缝合关闭有困难,可以先切除一部分,等待周围的皮肤弹性恢复后再次切除剩余部分。

但要注意的是,不是所有的大的黑痣都可以分次切除,因为皮肤的弹性是有限度的,就像气球扩张到一定程度后就会破裂一样,皮肤是不会无限度地扩张的。勉强缝合会引起五官变形、肢体功能障碍或明显的瘢痕。

C. 植皮

植皮种类.png

供皮区切取皮片的种类和植皮区植皮成活的原理

当黑痣的面积很大,像躯干和四肢比较大的黑痣,无法直接缝合关闭,就要考虑是否需要植皮了。

植皮要从患者自体上取皮,从其他人包括父母身上取的皮会被排斥掉。因此植皮要同时考虑供皮区和缺损部位(植皮区)的情况。如果取薄皮片移植,供皮区损伤小,瘢痕不明显,但是移植的皮片质地就会差一些,往往不耐磨,容易收缩和色素沉着。如果取厚皮片移植,移植的效果好,但是供皮区的损伤就大,容易形成瘢痕。

现在由于有脱细胞异体真皮(又叫人工皮),比较好地解决了这个问题,它是从异体上取得的真皮,由于用特定的方法把其中的细胞都去掉了,移植到患者身上不会引起免疫排斥反应,患者的细胞可以长进去变成自体的真皮组织,因此就可以取薄皮片+人工皮一起移植使用,既可以获得植厚皮的效果,又可以供皮区损伤小。

有患者问Recell技术怎么样?

recell技术是一个单纯补充表皮细胞的技术,获取自体表皮后用酶消化成分散的表皮细胞移植于浅度创面,让表皮细胞增殖扩增后覆盖全部创面。而如前面说的,黑痣由于是一个涉及皮肤真皮的疾病,因此黑痣切除后的修复重点是补充真皮的成分,recell技术是不适合的,其主要是用于白癜风这类浅表皮肤疾病,只需要补充表皮细胞用。

D. 局部皮瓣

植皮取的是远离病变部位的表皮和部分真皮,而大多数皮瓣取的是邻近部位的表皮、全部真皮和皮下组织,移植修复的效果显然会优于植皮,往往是面部黑痣切除后修复方案的首选。但就是因为移植的内容多,如何保证皮瓣成活就成了皮瓣转移的关键。

如果把植皮比做是一队空降的伞兵,其成活所需的营养要直接从降落的地方获取,皮瓣就像一只前进的大部队,其成活必须要有一条不能中断的补给线,这个补给线把皮瓣与供瓣区连系起来,医学上称为皮瓣的蒂部(pedicle)。对应于某个缺损,如何设计皮瓣,如何转移,如何保证蒂部,既要基于解剖学的知识,又像是几何学的解题。

皮瓣的种类繁多,有设计简单的,也有复杂的,主要的原理就是“以多余补不足”,根据每个患者的实际情况具体设计。

推进皮瓣设计.png

一个常用的推进皮瓣的设计

旋转皮瓣实例演示 - 副本.png

一个旋转皮瓣应用的实例(图片来源:https://pocketdentistry.com/6-flap-classification-and-design/

E. 远位皮瓣

远位皮瓣就是皮瓣不是从靠近缺损的部位取,而是到隔开一定距离的地方取,这方面最有名的皮瓣就是修复鼻部较大缺损甚至全鼻缺损的国际金标准---额部皮瓣,以下就一个实例来讲解额部和面部放扩张器后用扩张的皮瓣修复面部和鼻部缺损的手术过程,有时还需要激光脱毛,虽然过程复杂了些,但修复效果是目前各种方法中最好的。


袁小珍 - 副本.png

面部和额部扩张后用皮瓣修复面部和鼻部巨痣实例图

F. 游离皮瓣

G. 扩张器

之所以扩张器没有出现在修复阶梯原则里,是因为扩张器并不是一类独立的技术,它实际上是皮瓣方法的一种延伸。由于皮瓣修复的效果好,但是可供皮瓣的区域有时很有限,受怀孕女性腹部皮肤会被扩张的现象启发,整形外科医生发明了扩张器。它可以安放在计划获取皮瓣的部位的皮下(这个皮瓣可以是局部皮瓣、远位皮瓣或是游离皮瓣),之后定期向其中注入生理盐水,随着扩张器的逐渐扩大该区域的皮肤也随之扩张增多,等达到一定量的时扩张出的多的皮肤就可以做为扩张皮瓣的方式来修复黑痣切除后形成的缺损了。

扩张器原理.png

扩张器的外观和结构,用于扩张皮肤的原理

我们的具体实例请见前面讲解远位皮瓣时的面部和额部扩张后用皮瓣修复面部和鼻部巨痣实例,下图是国外文献上的病例,头皮巨痣,在额部、头顶和枕部同时放了3个扩张同时进行注水扩张,等到扩张到足够的容量时,切除黑痣,取出扩张器用扩张出来多余的头皮来修复。这个方法在修复阶梯的分类上是属于局部皮瓣,效果理想。

扩张器国外病例.png

图片来源:ttps://asps.confex.com/asps/2007am/techprogram/images/13288-0.jpg

3. 科学研究-黑痣修复的未来之路

皮肤再生医学

干细胞

生物材料

主要参考文献和部分图片来源:

https://en.wikipedia.org

https://pocketdentistry.com/6-flap-classification-and-design/

本文文字为原创,于201756日星期六开始写作,由于写作时间太紧,尚在完善中,敬请读者谅解。

罗旭松 医学博士,研究生导师,主任医师

上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科

罗旭松
罗旭松 主任医师
上海市第九人民医院 整复外科
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