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原创 骨肉瘤的诊断与治疗

李东升 主任医师 河南省骨科医院(河南省洛阳正骨医院郑州院区) 骨病矫形科
2008-08-15 6675人已读
李东升 主任医师
河南省骨科医院(河南省洛阳正骨医院郑州院区)

骨肉瘤是指成骨间叶细胞产生的原发恶性骨或软组织肿瘤。骨肉瘤有很多亚型:典型骨肉瘤、低度恶性髓内骨肉瘤、继发于Paget氏病的骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、小细胞骨肉瘤、软组织骨肉瘤、毛细血管扩张型骨肉瘤等。好发年龄为10~20岁,男性多于女性。多发于青少年患者的长骨干骺端,如股骨远端,胫骨近端,肱骨近端及桡骨远端,有时为多中心发病。河南省骨科医院(河南省洛阳正骨医院郑州院区)骨病矫形科李东升
【病因病理】 
原因不明,有多种学说,如化学物质致癌,病毒致癌,放射致癌等。
【临床表现】 
骨肉瘤初期多无典型的症状,仅表现为近关节的疼痛,常常间歇性发作,活动后加剧,数周后疼痛加剧,并呈持续性,局部出现软组织肿块,肿块逐渐加重,触之质硬,疼痛明显,不断增大的肿块边界不明显,局部皮温增高,皮肤表面可见浅表静脉怒张现象,部分病人可发生病理骨折。当肿瘤累及骨软骨时,可出现关节腔肿胀。当肿瘤进展显著时,可触及局部淋巴结增大。病人可早期出现肺转移,但临床可以无症状。
【辅助检查】
1.X线检查 早期在干骺端出现骨小梁的溶解,骨质缺损可累及髓腔、松质骨或骨皮质,并出现密度一致的斑点状、团块状成骨,可有骨膜反应,一般呈层状或小的放射状。病灶进一步发展,骨干发生骨质破坏,骨膜反应可出现Codman三角,常有软组织肿胀,软组织肿块内可见不成形的散在瘤骨。 

部分骨肉瘤可呈硬化现象,常被称为硬化型骨肉瘤,一般属于成骨母细胞型。单纯溶骨的骨肉瘤常被称为溶骨型骨肉瘤,多为纤维母细胞或软骨母细胞型骨肉瘤。晚期病例则可累及关节软骨。骨肉瘤常转移至肺和胸膜,胸片示肺部转移灶可发生钙化,侵犯胸膜则出现胸腔积液
2.放射性核素扫描 典型骨肉瘤表现为广泛、高度的核素浓集,但跳跃灶很难识别。
3.CT检查 CT能显示成骨和破坏的具体情况,有时能识别出跳跃灶。溶骨型骨肉瘤的CT检查可发现溶骨区内少量的残留骨及软组织肿块内少量的瘤骨;成骨型骨肉瘤CT检查可在大量的致密增高的瘤骨中发现肿瘤对骨的侵蚀破坏。

4.MRI检查 硬化型骨肉瘤在T1加权像和T2加权像上呈低信号,但肿瘤周围水肿或非硬化区域在T2加权像上呈高信号。成软骨细胞肉瘤,软骨成分在T1、T2加权像上均为高信号。有大量梭形纤维细胞产生的骨肉瘤,在T1加权像上呈偏低至中等信号,在T2加权像上呈中等至偏高信号。

5.病理检查 
肉眼所见 质硬、白色组织,通常可见散在鱼肉样或出血区域。当用四环素对肿瘤进行术前标记后,则较易确定髓内范围、卫星结节、跳跃灶、骨骺受侵范围、关节受侵情况。卫星灶较小,通常需在镜下方能观察到。低度或高度恶性肉瘤的反应区内均可看到孤立的卫星灶。卫星灶不是真正的转移,而是直接侵入肿瘤包膜外的微小病灶。有时,当它足够大时,可直接在大体标本和X线上看到。
  镜下所见 典型骨肉瘤具有高度恶性细胞学改变,有形成肿瘤性骨质的特点。肿瘤性骨不成熟,形状不规则,且不按应力方向排列。常可见软骨和/或纤维分化区。
【鉴别诊断】
1.软骨肉瘤 发病年龄较大,好发与于扁骨或长骨干骺端,呈不规则溶骨性破坏,边界不清,内多有钙化阴影,周围有软组织肿块。镜下所见软骨细胞呈分叶状,细胞分布均匀,胞核肥大,常可见双核细胞,偶见不规则形巨大的软骨细胞。二者的鉴别要点是软骨肉瘤发病年龄较大,病灶内无瘤骨,内多有钙化阴影,骨膜反应少见,病理学检查肿瘤内无肿瘤性骨质。
2.纤维肉瘤 30~50岁多发,骨内纤维肉瘤X线表现为密度减低的穿透性偏心性破坏区,无瘤骨及钙化,二者的鉴别要点是纤维肉瘤发病年龄较大,病灶内无瘤骨,骨膜反应少见,病理学检查肿瘤内无肿瘤性骨质。
【治疗思路】
90%的病例为Ⅱ-B期肿瘤,另有5%为Ⅱ-A期肿瘤,5%为Ⅲ期肿瘤。对于典型骨肉瘤,如其术前化疗有效,则可行广泛大块切除术。但如化疗无效,则应行根治性切除或截肢。骨肉瘤的远处转移灶,多位于肺部,其次是骨。而远处软组织转移多被忽视,肺转移瘤常可行手术切除治疗。
【治疗方法】
1.非手术治疗
(1)化疗:目前骨肉瘤的化疗称为新辅助化疗,原则包括三部分内容,①强调术前化疗的重要性;②切除的肿瘤做坏死率检查;③根据肿瘤坏死率高低,决定术后化疗方案。当前趋向于使用很强的手术前化疗,联合使用大剂量的氨甲蝶呤、顺铂、异环磷酰胺及阿霉素。在经过大约2月短暂疗程的化疗后,当肝肾功能无明显异常,血小板和中性粒细胞恢复到正常水平时,即可进行手术治疗。对少数因肿瘤非常膨大和生长迅速而不能在术前完成化疗的病例应及时截肢,不可延误治疗。
手术切除术后,至少要对整个肿瘤标本中的一个切片进行组织学检查。当肿瘤细胞的坏死达90%时,说明肿瘤对化疗的敏感性佳,则继续使用同样的药物,当肿瘤细胞的坏死达不到90%时,则药物的配合应加改变。
常用的药物有氨甲喋呤(MTX)、阿霉素(ADM)、顺铂(CDP)、长春新碱(VCR)、异环磷酰胺(IFO)等。抗肿瘤药物对机体都有毒性作用,主要的毒性反应为肝功能损害、消化系统反应、口腔黏膜溃疡、骨髓抑制等。
目前,虽然化疗方案尚不可能取得统一,但是一些原则已逐渐取得大家的认同。化疗的目的是提高患者的长期生存率,降低致命的远处转移瘤的发生率。所以化疗的主要目标是远处的微小转移,而不是局部原发灶,单纯追求切除率的观念是错误的。
常用化疗药物组合医嘱:
阿霉素化疗(第一,第二天)
1、 5%G.S 500ml 静滴
参麦注射液 40 ml 静滴
2、10%G.S 500 ml 静滴
50% G.S 60ml 静滴
辅能40mg (辅酶A 10单位, ATP40 mg) 静滴
3、5%G.S 500ml 静滴
肝泰乐266mg 静滴
维生素C 2g 静滴
4、5%G.S 50 ml 静滴 Bid
格拉司琼 6mg(成人)/3mg(儿童) 静滴 Bid
5、5%G.N.S 500 ml 静滴
阿霉素 60 mg/ m2(分两日给药)小壶
6、5%G.N.S 500ml 静滴
维生素B6 100mg 静滴
顺铂化疗(第一天)
记出入水量(每天尿量大于2800ml)
1、 5%G.S 250ml 静滴
参麦注射液40ml 静滴
2、 10%G.S 250 ml 静滴
辅能40mg 静滴
3、 5%G.S 1000ml 静滴
10% KCl 15 ml 静滴
地塞米松 10 mg 小壶
4、 20% 甘露醇 125 ml 静点快滴
5、 5%G.S 50 ml 静滴
格拉司琼 6mg(成人)/3mg(儿童) 静滴
6、 5%G.N.S 500 ml 静滴
顺铂 100 mg/ m2(分两日给药)静滴
7、 20% 甘露醇 125 ml 静点快滴
8、灭吐灵 10 mg im
冬眠灵 25 mg im
9、5%G.S 500ml 静滴
肝泰乐266mg 静滴
维生素C 2g 静滴
维生素B6 100mg 静滴
速尿 20 mg 小壶
10、10%G.S 1000 ml 静滴
10% KCl 15ml 静滴
11、5%G.N.S 1000ml 静滴
10% KCl 15ml 静滴
12、5%G.S 50 ml 静滴
格拉司琼 6mg(成人)/3mg(儿童) 静滴
顺铂化疗(第二天)
记出入水量(每天尿量大于2800ml)
1、 5%G.S 50 ml 静滴
格拉司琼 6mg(成人)/3mg(儿童) 静滴
2、5%G.S 1000ml 静滴
肝泰乐266mg 静滴
维生素C 2g 静滴
维生素B6 100mg 静滴
3、 5%G.S 250ml 静滴
参麦注射液 40ml 静滴
4、 10% G.S 250ml 静滴
辅能40mg 静滴
5、 10%G.S 1000ml 静滴
10% KCl 15ml 静滴
速尿 20 mg 小壶
地塞米松 5 mg 小壶
6、5%G.N.S 1000ml 静滴
10% KCl 15ml 静滴
7、 复方氨基酸 250 ml 静滴
8、5%G.S 50 ml 静滴
格拉司琼 6mg(成人)/3mg(儿童) 静滴
顺铂化疗(第三、四天)
记出入水量(每天尿量大于2800ml)
1、5%G.S 50 ml 静滴 Bid
格拉司琼 6mg(成人)/3mg(儿童) 静滴 Bid
2、5%G.S 1000ml 静滴
肝泰乐266mg 静滴
维生素C 2g 静滴
维生素B6 100mg 静滴
3、5%G.S 250ml 静滴
参麦注射液 40ml 静滴
4、 10% G.S 250ml 静滴
辅能40mg 静滴
5、10%G.S 1000ml 静滴
10% KCl 15ml 静滴
速尿 20 mg 小壶
6、5%G.N.S 1000ml 静滴
10% KCl 15ml 静滴
7、复方氨基酸 250 ml 静滴
甲氨喋呤化疗
长期医嘱:
1、小苏打 1g 口服 Tid
别嘌呤醇 200 mg 口服 Tid
2、记24小时出入水量,测尿PH值,尿比重
3、甲酰四氢叶酸钙 9~15 mg ×12 q6h im, 从MTX滴完后6~8小时起。
甲氨喋呤化疗(第一天)
1、 5%G.S 500ml 静滴
5%G.N.S 500ml 静滴
10% KCl 15ml 静滴
2、碳酸氢钠 200ml 静滴
3、10% G.S 500 ml 静滴
辅能 40 mg 静滴
4、5%G.S 250ml 静滴
参麦注射液 40ml 静滴
甲氨喋呤化疗(第二天)
1、 5%G.S 500ml 静滴
5%G.N.S 500ml 静滴
10% KCl 15ml 静滴
2、5%碳酸氢钠 200ml 静滴
3、 5%G.S 250ml 静滴
参麦注射液40ml 静滴
10%G.S 250 ml 静滴
辅能40mg 静滴
4、5%G.S 250ml 静滴
肝泰乐266mg 静滴
5、5%G.S 50ml 静滴
格拉司琼6mg 静滴
6、5% G.N.S 250 ml 静滴
地塞米松 5 mg 小壶
长春新碱 2 mg 小壶
N.S 10 ml 小壶
7、5%G.S 500 ml 静滴
甲氨喋呤 200 mg/kg或8-12g/m2 静滴(避光,4~6小时滴完;10岁以下12g/m2, 10 岁以上 8g/m2)
8、5%G.S 1000ml 静滴
10% KCl 15 ml静滴
9、5% G.N.S 1000ml 静滴
维生素B6 100 mg 静滴
10、5% 碳酸氢钠 200 ml 静滴
11、5% G.S 50 ml 静滴
格拉司琼 6 mg(成人)/3 mg(儿童)
甲氨喋呤化疗(第三、四天)
1、 5%G.S 1000ml 静滴
维生素B6 100mg 静滴
2、5% G.N.S 250 ml 静滴
10% KCl 15 ml静滴
3、5%碳酸氢钠 200ml 静滴
4、5% G.S 50 ml 静滴 bid
格拉司琼 6 mg(成人)/3 mg(儿童)
5、10%G.S 250ml 静滴
肝泰乐266mg 静滴
6、5%G.S 250ml 静滴
辅能40mg 静滴
5%G.S 250ml 静滴
参麦注射液 40ml
异环磷酰胺化疗(第一到第五天)
1、10%G.S 500ml 静滴
参麦注射液 40 ml 静滴
2、5%G.S 250ml 静滴
肝泰乐266mg 静滴
3、5% G.S 50 ml 静滴 Bid
格拉司琼 6 mg (成人)/3 mg( 儿童) 小壶 Bid
4、5% G.N.S 500 ml 静滴
地塞米松 5mg 小壶
IFO 2g/m2(连续5天)静滴
5、10% G.S 1000 ml 静滴
6、5% G.N.S 1000 ml 静滴
维生素C 2g 静滴
10%KCl 15 ml 静滴
7、5%G.S 500ml 静滴
辅能 40 mg 静滴
8、美斯钠 400~600mg 小壶(每天0、4、6小时给药)
(2)放疗:在某些情况下,如患者拒绝截肢者可考虑尝试放射治疗。
(3)中医药治疗:可参考概述部分中医药辨证用药,河南省洛阳正骨医院在中医药治疗骨肿瘤方面积累了较为丰富的经验,在辨证施治的基础上研制了治疗骨肉瘤专方――化岩胶囊,由黄芪、白术、补骨脂、淫羊藿、当归、白芍、大黄、莪术、南星、姜黄等组成,其治疗原则为补肾健脾、软坚散结、豁痰破瘀。黄芪、白术健脾升清降浊,使水谷之精微不生痰而成为营养物质,补骨脂、淫羊藿补肾阳驱寒痰,当归、白芍补血生血,疏理气机,使气机通畅。大黄活血破瘀,莪术软坚散结,南星、姜黄豁痰,本方既有扶正,又有驱邪作用。临床研究表明,化岩胶囊对骨肉瘤体积减小有一定作用,对缓解疼痛,提高患者生活质量、提高患者生存率有显著作用,可以作为骨肉瘤的辅助用药。经初步实验研究证明,对S180小鼠实体肉瘤的抑制率达62.5%;可显著提高S180荷瘤小鼠细胞免疫功能,提高T细胞应答能力;对成骨肉瘤细胞系U2—OS的诱导调亡作用研究表明,其作用于肿瘤细胞周期G2/M期,细胞凋亡率达41.05%,免疫组织化学检测有广泛DNA断裂。
2.手术治疗
(1)保肢手术:在大剂量新辅助化疗方案支持下,骨肉瘤保留肢体治疗日益受到重视及推广,保肢手术的指征一般认为是:ⅠA、ⅠB、ⅡA期的肿瘤或对化疗敏感的Ⅱb肿瘤;血管神经未受累,肿瘤能完全切除;保肢术后肢体功能优于义肢;术后局部复发率和转移率不高于截肢;成人或骺闭合后不易发生肢体不等长。
根据术前MRI所显示的肿瘤侵犯范围,在肿瘤远端或近端4~6cm处截骨,肢体肿瘤广泛切除后,可根据肿瘤的部位,预后、并发症与病人的年龄和要求,合理选择下列技术重建肢体功能。
1)关节融合术:适用于股骨、胫骨、肱骨和尺骨上、下端的骨肉瘤,瘤段切除后作髋、肩肘或腕关节融合。肿瘤段截除后,选用自体髂骨或腓骨移植,或自体股骨或胫骨髁翻转来填补骨缺损,也可选用与缺损段相应的异体骨移植替代骨缺损。切除另一端关节面,两端对合,用与之相应的内固定器材加压内固定。其缺点是关节功能丧失,给生活带来不便。
2)人工假体置换术:适用于股骨、胫骨、肱骨上、下端及尺骨上端骨肉瘤,年龄在8岁以上者。四肢恶性肿瘤截除后,用人工假体置换,已成为挽救肢体的最常用方法。其最大优点是功能恢复快,下肢病人4~6周可以负重行走。缺点是晚期假体松动(5年松动率20%~25%)、假体折断、假体感染等并发症较多。

3)同种异体骨关节移植术:适用于股骨、肱骨上、下端和胫骨及尺骨上端骨肉瘤(图9-2-9)。其优点是能恢复骨的连续性,重建关节结构,提供软组织附着部位。其缺点是有免疫排斥反应,要长时间避免负重,延迟功能恢复。主要并发症为深部感染、骨吸收、骨不愈合、关节面塌陷、内固定松动断裂、晚期关节退变塌陷、关节不稳。

4)异体骨和人工假体复合移植术:适应于股骨上、下端骨肉瘤截除后,作髋、膝关节的重建(图9-2-10)。异体半关节移植有较多排斥反应、不愈合、再骨折、关节塌陷,不稳定等并发症,为了避免异体半关节的缺点,而采用异体骨和人工假体复合移植术。其优点是异体骨能恢复骨的连续性,调整长度,提供韧带附着。假体提供活动关节。异体骨与宿主骨愈合后,应力通过假体到宿主骨,减少了松动率。其缺点:假体松动折断,异体骨排异反应等。

5)带血管自体骨移植术:适用于肱骨干、股骨干、胫骨干肿瘤切除重建,或桡骨远端、肱骨上端骨肉瘤切除重建肩、腕关节者。目前常用带血管自体腓骨和髂骨移植,如吻合血管的长段腓骨半关节移植替代肱骨上端缺损,替代桡骨远端骨缺损,吻合血管的长段腓骨替代股骨下段或胫骨上段骨缺损作膝关节融合等。其优点是血循环立即建立,使一些成骨细胞得以存活,保存成骨能力,早期形成骨组织,骨性愈合快,成功率高。其缺点是需取带血管的骨,并且要吻合血管。

6)瘤骨灭活再植术:适用于骨破坏不严重,骨强度无明显损害的四肢骨肉瘤。常采用微波加热灭活、酒精灭活、高压高温灭活等。优点是能保持骨干的连续性及原来的形状,缺点是常并发骨折、钢板螺钉折断、骨不愈合、关节活动差等。

7)旋转成形术:适用于外科分期属IA、IB、IIA或神经血管未受累的IIB期股骨中下段骨肉瘤。是肿瘤节段截除后利用组织结构良好的小腿代替大腿,用向后旋转180度的踝关节代替膝关节,术后装配小腿假肢。
(2)截肢手术:局部已有广泛侵润,甚至神经、血管已被肿瘤侵犯,或有远处转移者,行广泛经骨截肢或根治性关节离断术。

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