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罗玉琛
罗玉琛 主任医师
未收录医院 骨科

股骨远端、胫骨平台骨折术后膝关节功能障碍的治疗

               罗玉琛      游剑明  饶 新 杨松华 未收录医院骨科罗玉琛

广东省湛江中心人民医院  骨二科  524037


  摘 要 目的 探讨股骨远端、胫骨平台骨折术后难于恢复的膝关节功能障碍的手术方法和疗效。方法 45例股骨远端、胫骨平台粉碎性骨折内固定,术后经过1年以上的功能锻炼,膝关节功能都无改善者在取内固定的同时进行膝关节松解术,配合早期功能锻炼,并跟踪随访。结果 平均随访时间39个月,20例出院时伸屈范围已达120°,关节功能3个月内恢复27例,36个月内恢复12例,6-9个月内恢复6例。结论 内固定术后膝关节周围粘连是导致功能障碍的主要原因。彻底切除变性纤维挛缩的股中间肌、松解关节囊及髌骨支持韧带的粘连,保护股直肌的完整性,配合早期功能锻炼,是取得满意效果的关键。
关键词 膝关节功能障碍,关节松解术,早期功能锻炼  
  膝关节功能障碍,是股骨远端、胫骨平台粉碎性骨折术后最常见的并发症之一,严重影响病人的生活工作。自19941月~200412月,对45例术后经过1年以上锻炼都无法恢复膝关节功能的患者,进行了手术治疗,术后配合CPM等一系列锻炼措施,取得满意效果,报告如下。
1
 临床资料
1.1
 一般资料:本组45例,男31例,女14例;年龄2150岁,平均36.8岁。左膝27例,右膝18例;其中股骨中下段远端粉碎性骨折25例,胫骨平台粉碎性骨折20例,均作了切开复位内固定。术后膝关节功能障碍 13年,平均18.7个月。术前膝关节平均屈伸活动范围15°19例,25°的26例。

12手术方法:硬膜外麻醉,大腿根部上气性止血带。根据内固定物位置作膝关节前外侧“S”形切口,松解粘连。在股内外侧肌间隙锐性分离股直肌,彻底切除疤痕挛缩的股中间肌;松解股内外肌扩张部在髌骨内外侧的附着点的髌骨支持韧带,直至拉动股直肌见髌骨活动自如为止。在固定股骨下段的同时,术者右前臂中上段置于腘窝,左手握住小腿中段徐徐用力屈膝,直到能达屈曲位120°—130°左右为止。然后取内固定,清理关节周围或腔内一切粘连因素和增生或不平整的骨性组织。在屈膝最低位置,置负压引流,保证引流通畅。最大屈膝位缝合股内外侧肌数针,在髌上囊附近将髌骨固定于中立位。不缝合关节囊,全层用7号丝线缝合皮肤、皮下。石膏托固定于屈膝100°。

13术后处理:麻醉过后即开始踝关节的活动,24h后拔除负压引流。术后3d内石膏继续维持屈膝100°位置,腘下垫枕。从第4天起白天去除石膏,进行CPM练习,由30°开始,逐渐递增度数至患者能接受为止,每天两次。其余时间在伸膝时,主要作大腿肌肉的收缩活动;屈膝时腘下垫枕,主要练习趾、踝关节活动;每小时交替一次。中午和夜间睡觉时用石膏托将膝关节固定于100°位,如此反复至23周。3周后拆线出院。

2 结果:术前膝关节平均伸屈活动范围10°—25°,术后即达95°,较术前平均增加80°—85°45例都获得跟踪随访,平均随访时间39个月。其中20例出院时伸屈范围已达120°,关节功能3个月内恢复27例,3-6个月内恢复12例,6-9个月内恢复6例。

3 讨论
3.1
 手术适应证和禁忌证:本组手术取得满意效果可能与严格选择适应证有关。①经过1年以上的关节功能锻炼无改善,膝关节面光滑者。②患者有要求手术获取关节功能恢复的强烈愿望,有术后积极配合治疗的决心。③股四头肌肌力Ⅲ-Ⅳ级以上。④股骨或胫骨骨折已呈骨性愈合,可同时取内固定者。⑤对于伴有骨质疏松;股四头肌明显萎缩,肌力差者;关节面不光滑或骨性强直者;近期有全身或局部感染等应列为该手术禁忌证。

32  膝关节伸屈功能障碍的病理特点:膝关节强直:多发生于内固定不稳定,膝关节不能早期活动,伸膝装置粘连造成膝关节僵直[1]。伸膝装置包括股四头肌、腱及其扩张部和髌骨、髌韧带、髌股关节、胫股关节。一个良好的伸膝装置必须具有健康的髌股关节及胫股关节面。股骨远端或胫骨近端骨折,多伴有关节囊、肌肉等组织不同程度的损伤,早期都使用石膏托制动固定46周。术后早期常因剧痛使膝关节功能难以进行,而术后2-3周开始锻炼则粘连已形成[2]。所以一旦固定,便得不到有效的早期功能锻炼,局部组织水肿,浆液纤维素渗出或在原已有股四头肌的挫伤,肌纤维部份或完全断裂的基础上,使其与周围组织发生粘连。主要病理改变有:股中间肌纤维化、瘢痕粘连与挛缩,约束了股直肌到髌上囊和股骨近端的关系。髌骨与股骨髁间前面粘连。股内、外侧肌扩张部即髌旁支持韧带与髁间的粘连。从45例手术所见,髌骨与股骨,股直肌与股中间肌和周围组织的牢固粘连是相当严重的。其中最主要是股中间肌的大量疤痕粘连,而关节内粘连则较轻。只有彻底去除这些粘连因素后,屈膝时便易于将关节内的纤维粘连撕裂。
3.3
 手术体会:松解粘连要彻底:在股内外侧肌间隙锐性分离股直肌,切除疤痕挛缩的股中间肌,松解股内外侧肌扩张部在髌骨内外侧附着点的支持韧带,直至拉动股直肌见髌骨活动自如为止。在取内固定前利用钢板的支撑力进行屈膝,可防止造成骨折意外。③由于该手术的创面大,渗血较多,彻底止血,并在屈膝时的最低位,放置负压引流是防止再粘连的重要措施之一。④关于对挛缩的股直肌有作者主张延长,并能增加10°—20°的屈曲功能 [3]。笔者认为,一旦延长,功能锻炼必须要延迟到6周以后,再粘连是不可避免的。保证股直肌的完整性,是对术后能尽早功能锻炼与手术效果有着直接的关系,也是该手术成败的关键。在本组手术中发现,不管股直肌与股中间肌粘连有多严重,大多数情况下累及到全肌层疤痕化或挛缩者较少见,不可轻易作延长。⑤同时,关节囊只有在膝关节伸直位时才能缝合,但一旦缝合了关节囊再屈膝时将会重新裂开,成为无效缝合。在缝合时,只要在90°屈膝位缝合股内外侧肌数针,在髌上囊附近将髌骨固定于中立位即可。经临床观察既不影响手术效果,也不会导致关节不稳。

34 早期功能锻炼是手术成功的关键措施。张春礼等[4]认为,关节切开松解创伤大,多数患者无法忍受术后的剧烈疼痛而不能进行早期功能锻炼,导致粘连再发生,这是疗效不隹的主要原因。该手术只是给病人创造了一个获得功能恢复的条件,但患者术后不怕疼痛,克服种种心理障碍,早期、刻苦、主动的锻炼是十分重要的。所以术中保护股直肌的完整性,不缝合过多的关节囊,是允许早期锻炼的前提。术后3d内由于组织水肿反应剧烈,过早进行关节活动有加剧肿胀或出血的可能,因此,从第四天起进行CPM等多方面的练习较为合适。先由30°开始,逐渐递增度数,每天两次。其余时间在伸膝时,作大腿肌肉的收缩活动;屈膝时腘下垫枕,练习趾、踝关节活动;每1小时交替一次,如此反复。有20例在21d拆线时关节活动范围已达120°。 出院后主动加大伸屈功能练习,如下蹲、起立,俯卧屈膝或反屈伸牵拉运动,酸化中草药熏洗,骑自行车或游泳等多方面综合运动练习是很有帮助的。实践证明,术后34个月是发生再粘连的活跃期,应看作是功能练习的最隹时机,不可错过。

  考 文 献

1、  刘志功,龚维明,郭舒亚等。浮膝损伤的治疗。中华骨科杂志,200611):64

2、  陈百成,郭 斌等。壳聚糖膜置入预防膝关节术后粘连的实验研究。中华骨科杂志,20021212):749

3、  曾湘穗,冯宗权,陈  宏,等。伸直型膝关节僵硬松解术附30例报告。中华骨科杂志,1996161):23

4、  张春礼,李明全,曾智侠。严重膝关节粘连的关节镜下松解术。中华骨科杂志,2001215):312

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