中国慢性胃病血瘀及血瘀证研究进展

20多年前，胃病的血瘀及血瘀证研究在我国还是冷门,可以说当时落后于日本。从发展趋势看，深入广泛开展胃病瘀血研究十分必要和紧迫，否则我国的研究将落后于世界。令人鼓舞的是近10多年我国消化界较广泛地开展了本课题研究，取得了可喜成果。为了进一步促进我国广泛、深入开展此课题研究，提高临床诊治水平，根据光盘检索和手工检索文献，结合笔者临床，对我国近10多年在慢性胃病（CGD）血瘀和血瘀证病因、病机、诊断标准、治疗法则、血瘀与胃病复发及癌变的关系等方面的研究作一综述，并对今后研究方向作粗略探讨。

CGD属于中医胃脘痛范畴，属西医的慢性胃炎（CG）和十二指肠炎、消化性溃疡（PU）、胃息肉、胃癌。CGD的血瘀是指CGD时胃、十二指肠粘膜瘀血—微循环障碍，由此引起一系列病理改变，出现临床症状、体征称之为血瘀症。

1 病因

《素问 · 举痛论》：寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散。《三因极—病证方论 · 九痛叙论》：久积心腹痛者，以饮啖生冷果实中寒，不能消散，结而为积……便出干血。《丹溪心法 · 心脾痛》：平日喜食热物，以致死血留于胃口作痛。《病因脉治 · 胃脘痛论》：血分素热，又喜辛辣之物，以伤其阴血……而成死血之痛；此症内伤者多，外感者间或有之。《家传课读 · 胃脘痛》：久患胃痛，更加劳力，致络中血瘀凝；痰因气滞，气阻血凝。

罗珠林将病因分为两类，一是忧思恼怒所致肝气郁结，肝气横逆犯胃而致气滞血瘀；二是饮食、劳倦、六淫所伤，致脾失健运、胃失和降而气滞、血瘀，并强调更多见更重要的是情志失调所致气滞血瘀，其发病与肝郁气滞密切相关。徐珊认为胃经多气、多血和胃腑喜通降是造成瘀血的病理基础，阳虚寒凝、情志内作国、湿热蕴结，阴液亏损等因素可致胃络瘀血。

2 发病机制

洪允详等认为TXA2和PGI2可能是脾虚血瘀病变发生发展机制中的一个重要环节。陈群等认为Hp感染在血瘀证的形成中起一定作用TXB2和TXB2/6-Keto-PGFIa增高是胃脘痛血瘀证发生的病理机制之一。罗珠林认为：胃幽门和胃窦部及十二指肠初始段粘膜相对缺血、缺氧，可能是胃脘痛血瘀证发生和好发部位的病理生理学基础；粘膜瘀血可能是胃脘痛的一个基本的致病病理因素；胃、十二指肠粘膜病灶处血管形态学改变可能是PU和CG粘膜瘀血—血液循环障碍的原因和实质，致病因素造成胃、十二指肠粘膜局部瘀血—微循环障碍，使局部粘膜组织失去了气血濡养，营养代谢障碍，局部神经体液失调、胃肠激素分泌紊乱，粘膜防御因子减弱，招致机会性病菌感染，使胃、十二指肠粘膜发生各种炎症和溃疡，并与血瘀互为因果循环，致使CG和PU经久不愈，反复发作，甚至癌变；胃、十二指肠粘膜的各种病变都是瘀血和瘀血的病理产物；粘膜瘀血—血液循环障碍可能在胃病发生机制中起决定作用；气虚、血瘀是所有胃病的根本病机和基本证型。已经知道：胃粘膜在化学物质作用或缺血情况下可产生大量的氧自由基，氧自由基致PU的机制很可能是氧自由基对粘膜的损伤作用。氧自由基在瘀血中起什么作用？可能是损伤粘膜血管结构，造成和加重炎症反应、出血、糜烂、溃疡形成。陆为民和严光俊等认为气虚、血瘀是主要病理机制。血液流变学异常，血液循环障碍是血瘀产生的内在机制。孙维峰认为脾虚血瘀是CG病机演变的重要环节，脾虚是CG的重要病理基础，血瘀是CG的病理产物。

胃脘痛血瘀和血瘀证病机虽然复杂，但均与气虚、气滞有关。“气与血本相维而相系，血与气本交济而交濡，一或有伤两相为病”。笔者认为，气血为生命之本，活力之源，相依为命，气血和，病不生，气血病，百病生，何病不在气血？可见，气虚、气滞在血瘀和血瘀证发病机制中占有重要地位。

3 胃脘痛血瘀证诊断标准

3.1 各医家采用的标准

洪允详等认为血液流变学的变化可以客观地反映血瘀的存在，而且可能在临床发病之前出现；TXB2升高可作为气虚、血瘀的早期指标，同时伴6-酮-PGF Iα下降则可作为气虚、血瘀病情较重的参考指标。高浔阳等提出本病诊断依据：固定性疼痛，病理性肿块，腭粘膜征阳性，舌质紫暗、瘀斑、舍下静脉曲张、呕血或黑便，脉涩滞或结代等。徐珊提出的胃络瘀血证诊断标准除同高浔阳等提出的以外，尚有食欲减退，食后腹胀、痞闷，形体消瘦，面色黧黑或晦暗,胃镜下可见粘膜充血肿胀,有瘀斑或出血点,活检有肠上皮化生或异型增生.

3.2 1989年中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会在南昌全国消化系统疾病学术研讨会上制定的胃络瘀血型诊断标准.

主症:(1)胃脘疼痛,痛有定处,拒按；（2）胃疼日久不愈；（3）大便潜血阳性或有黑便。

次症：胃粘膜充血肿胀，伴瘀斑或出血点。

舌象、脉象：舌质暗红，或紫暗，或有瘀斑，脉弦涩。

证型确定：（1）具备主症2项，舌脉基本符合：或（2）具备主症1项加次症；舌脉基本符合即可确定。

3.3 1995年北京血瘀证综合研究国际会议分布的罗珠林制订的《胃脘痛的血瘀证诊断标准（草案）。

临床指标：（1）固定性上腹痛。（2）上腹胀满。（3）呕吐咖啡色物或解柏油样大便。（4）固定性胃脘（胃、十二指肠）部压痛。（5）舌体瘀血征。（6）瘀血脉象。

实验室指标：（1）胃、十二指肠粘膜活动性炎症。（2）胃、十二指肠粘膜增生或萎缩性病变及肠化。（3）胃、十二指肠粘膜活动性溃疡。（4）胃癌瘤。（5）胃、十二指肠粘膜微循环障碍。（6）胃、十二指肠病变粘膜血流量明显减少。

参考指标：（1）胃痛久而屡发。（2）胃脘痛喜食热物或辛辣食物。（3）胃脘痛有食积者。（4）胃脘痛饮汤水，咽下作呃者。（5）甲襞等外周微循环或血液流变学检测有瘀血征象者。

以上诊断指标17条，每条均有依据及说明（详见《活血化瘀研究》中的原文。

诊断标准：胃脘痛患者，具备临床指标或实验指标中任何1条，或参考指标中任何2条，并排除其他脏器疾病及瘀血者，可确诊为胃脘痛血瘀证。并结合临床进一步辨别兼证。

4 治疗

4.1 治疗与疗效 罗珠林认为粘膜腺体萎缩、变薄、颗粒状增生隆起，皱襞粗大、息肉、糜烂、溃疡均为瘀血所致，建议治疗CGD时宜酌情加用活血化瘀药物；并进一步强调应当以活血化瘀为主，这是最基本、最重要的法则，只有活血化瘀才能阻断粘膜瘀血所致的各种病理改变的发生、发展，治疗中必须始终注意避免不良精神刺激，抓住不良精神刺激—肝郁—气滞—血瘀这个重要环节，这是治疗成功的关键；因本病多虚，多寒，在活血化瘀治疗中应当注意益气、温中，其他兼证亦当调治。杜方德用益气活血法治疗CAG138例，疗程3个月，临床治愈81例（58.7%），显效37例（26.8%），有效16例（11.6%）。罗珠林等以活血化瘀为主，佐以益气、疏肝、温中、育阴的胃痛康汤剂治疗CGD65例，每日服1剂，PU服4周，CAG服12周，禁用其他有关治疗，CAG及PU的近期治愈率为73.3%及92.8%，对萎缩性病变和肠化、不典型增生的有效率分别为78.1%和100%。溃疡愈后随访例，观察2—7年无1例复发。高浔阳等用益气化瘀治疗血瘀型PU72例，有效率为98.6%。孙亚新等采用内镜下沿溃疡底、边缘成角注射复方丹参液治疗难治性溃疡64例，每周1次，最多4次，与口服奥美拉唑58例对照，每日20mg，服4周；结果，活血化瘀组治愈率87.5%，对照组治愈率58.6%，随访1年，活血化瘀组复发率10.7%，对照组复发率52.9%，有显著差异性（P＜0.01）。高家鉴等用益气活血方治疗Hp感染性胃病76例，口服汤剂40天，脾胃虚寒型、脾虚湿热型、肝胃不和及血瘀型症状基本消失，76例胃镜复查粘膜病变转为正常及减轻者96%—100%，Hp阳性好转率为65%—87%。卜平等在FAP方案基础上加用扶正化瘀方治疗胃癌，结果显示扶正化瘀方中西医结合组的局部区域淋巴结复发转移和远处转移明显低于单纯化疗组。

4.2 活血化瘀法治疗的作用机理 吴丹明等认为活血化瘀法能调节前列腺素的内平衡使PGI2/TXA2比值升高达到增强胃粘膜屏障和改善胃粘膜的血流灌注。熬杰男等的研究提示活血化瘀中药在改善血液流变学同时，具有明显清除自由基作用。喜新等的研究提示益气活血方对小鼠胃肠活动呈双向调节作用，通过改善粘膜的血液流变学和微循环障碍而解痉镇痛。罗珠林等认为，活血化瘀治疗作用机制可能是通过改善病变粘膜血液循环，阻断导致各种病变的瘀血病理环节，从而改善病变局部缺血、缺氧、营养和代谢障碍，使病变组织的神经体液调节、胃肠激素分泌、免疫功能和新陈代放谢恢复正常，促进炎症吸收、溃疡愈合、萎缩及增生等病变恢复正常。

5 血瘀与胃病复发及癌变的关系

胃、十二指肠粘膜瘀血—微循环障碍，与CGD反复发作、经久不愈，甚至癌变有关。中医认为“气滞血瘀，痞块乃成”，孙自明提出“微循环血瘀致癌论”，称微循环血瘀为细胞的癌化环境，此环境中细胞失血，使细胞发生改变基因环境的表达，或“突变”式的损伤，当损伤正处在DNA的基因片断缺乏时，复制就会得不到免疫监控的异体化合物从而“加成”发生，这“加成”是癌的继发性效应。由孙自明的“血瘀致癌论”可以看出，胃癌的发生可能与胃粘膜瘀血有关。

6 展望

对今后研究方向提出以下设想供参考。

6.1 进一步确定胃、十二指肠粘膜血瘀—微循环障碍在CGD发生机制中的主导作用和决定作用 粘膜瘀血—微循环障碍与胃肠道激素、免疫功能、神经体液调节、Hp等诸多因素之间到底有什么样的因果关系？是否前者占主导作用和决定作用？有待进一步研究。

6.2 进一步研究活血化瘀法治疗CGD的作用机理 治疗前后及治疗中观察粘膜病灶处微循环变化情况，观察外周血及胃液和病变粘膜组织中胃肠激素、免疫功能、微量元素、神经体液调节、泌酸功能、Hp等变化情况，分析结果、研究治疗机理。

6.3 开展胃病血瘀与胃病复发关系及防胃病癌变对策的研究 研究复发及癌变诸种因素与血瘀的因果关系，寻找主导因素和决定因素，进一步确定血瘀在诸因素中的地位，制定防复发防癌变对策。

希望我国中医、西医、中西医结合界互相学习、团结协作，用中西医结合理论与方法，进一步广泛、深入开展胃病血瘀和血瘀证研究，争取在胃病发病机制和胃病防复发、防癌变方面取得突破性进展。