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原创 胃食管返流病诊治指南

陆日坚 主治医师 天等县人民医院 消化内科
2016-01-04 273人已读
陆日坚 主治医师
天等县人民医院

中华消化杂志 2014年10月第34卷第10期

本次共识意见共分为症状、诊断、治疗、难治性GERD、GERD的合并症和食管外症状六大部分共30项。以下对各部分的共识意见进行分项阐述。

1. 症状
烧心和反流是GERD最常见的典型症状。胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为GERD的不典型症状。
部分GERD患者并无烧心及反流的症状,可表现为胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等不典型的症状。
GERD可伴随食管外症状,包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等。

2. 诊断
PPI试验简便、有效,可作为GERD的初步诊断方法。
PPI试验可操作性强,在临床实践中仍具有较高的意义。
食管反流监测是GERD的有效检查方法,未使用PPI者可选择单纯pH监测,若正在使用PPI者则需加阻抗监测以检测非酸反流。
对于具有反流症状的初诊患者建议其行内镜检查,内镜检查正常者不推荐进行常规食管活组织检查。
食管钡剂造影不被推荐为GERD的诊断方法。
食管测压可了解食管动力状态,用于术前评估,不能作为GERD的诊断手段。

3. 治疗
生活方式的改变,如减肥、抬高床头、戒烟等对GERD可能有效。
改变生活方式是GERD治疗的一部分,目前临床常用的改善生活方式的建议包括减轻体质量、抬高床头、戒烟/戒酒、避免睡前进食、避免食用可能诱发反流症状的食物,如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂饮食。
PPI是GERD治疗的首选药物,单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量,一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。
PPI疗程至少8周。

对于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎。

食管裂孔疝是GERD患者单倍剂量PPI治疗失败的主要危险因素之一,使用双倍剂量PPI可能有效,但这一结果仍需大样本随机对照研究来验证。

对PPI治疗有效但需要长期服药的患者,抗反流手术是另一种治疗选择。

对于PPI治疗有效但需长期服药的患者,可以考虑外科治疗。目前最常用的抗反流手术术式是腹腔镜胃底折叠术。

内镜治疗GERD的长期有效性有待进一步证实。目前用于GERD的内镜下治疗手段主要分为射频治疗、注射或植入技术和内镜腔内胃食管成形术3类。
有研究显示长期应用PPI通过提高胃内pH值,可能促进肠道菌群增生,从而增加难辨梭状芽孢杆菌感染的概率。
PPI与抗血小板药物联用对心血管事件发生率的影响有争议。

维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗。NERD及轻度食管炎(LA-A和LA-B级)患者可采用按需治疗。PPI 为首选药物,抗酸剂也是可选药物。

PPI停药后症状复发、重度食管炎(LA-A和LA-B级)患者通常需要PPI长程维持治疗。

难治性GERD
难治性GERD尚无统一定义,可认为采用双倍剂量的PPI治疗8~12 周后烧心和(或)反流等症状无明显改善。

PPI治疗无效原因众多,首先需检查患者的依从性,优化PPI的使用。
事实上,引起难治性GERD的病因很多,主要包括:① 持续的酸反流(不正确的用药时间,患者的用药依从性差,病理性酸反流,PPI快代谢,高分泌状态,解剖异常如巨大食管裂孔疝等);② 持续的胃或十二指肠非酸反流;③ 食管黏膜完整性持续被破坏;④ 对酸、弱酸和(或)气体反流的食管高敏感性。
对于难治性GERD行内镜检查可以排除其他食管和胃的疾病。

伴随合并症的处理
反流性食管炎尤其是重度食管炎(LA-C和LA-D级)患者,治疗后建议其定期进行随访。对于Barrett食管患者,建议其定期进行内镜复查。

合并食管狭窄的患者经扩张后需PPI维持治疗,以改善吞咽困难的症状及减少再次扩张的需要,但是国内暂无相关研究报道。

食管慢性溃疡性炎性反应改变可导致疤痕形成和食管狭窄,临床上尤以食管下段多见。

食管外症状
GERD为哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因,在确诊反流相关前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎,若有典型的反流症状,可进行PPI试验。

慢性喉炎为喉部的持续炎性反应,常见的病因可为外源性刺激,如吸烟、饮酒,亦可为内源性刺激,如哮喘和GERD。

对于PPI治疗无效的食管外症状患者,不建议其行外科手术治疗。

本文为指南删减版,仅作个人宣教用,请勿转载。
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陆日坚 主治医师

天等县人民医院 消化内科

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