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卢伟 三甲
卢伟 主任医师
北京301医院第六医学中心 介入治疗科

臭氧治疗椎间盘突出疗效好

    2000年南方医科大学南方医院介入治疗科率先在国内开展了臭氧(O3)治疗腰椎间盘突出症,取得了较好的疗效[1,2]。由于该技术具有创伤小、痛苦小、并发症少、适应证广等特点,因而目前已在国内得到较为广泛的推广应用[3,4]。目前常规采用后外侧入路穿刺椎间盘内,将臭氧注射到盘内和盘周,对突出程度轻、包容性椎间盘突出患者疗效确切,但是对突出程度较重的巨大型(突出>5mm)突出疗效不佳[5]。自2005年以来我们采用后外侧和小关节内侧双入路椎间盘内臭氧注射治疗巨大型椎间盘突出症58例,取得理想的疗效,先报告如下。北京301医院第六医学中心介入治疗科卢伟



1  材料与方法

1.1 临床资料

本组58 例,男43 例,女15 例。年龄40(22~78) 岁。共有69 个腰椎间盘突出,其中单纯L4~L5间盘突出31 例,L5~S1间盘突出 16 例,L 4~L5及L5~S1均突出11 例。病程1 个月~12年,临床症状、体征与CT 和(或)MRI 影像资料相符,椎间盘突出范围5~8 mm,平均5. 87±1. 72 mm。4 例患者为椎间盘脱出、脱出髓核向足侧滑移,3例突出椎间盘有明显钙化,合并有同平面的骨性椎管狭窄。排除合并骨性椎管狭窄、黄韧带肥厚、小关节综合征等。患者临床主要表现主要表现为一侧或双侧臀部、下肢放射性疼痛、麻木,有时伴下腰部及骶部疼痛,大小便轻度障碍者1例。体征主要为患腿直腿抬高试验或/和加强试验呈阳性者51 例,直腿抬高试验和加强试验均呈阴性者7 例。13 例患者伴有一侧肢体肌肉萎缩,伴膝反射和/或跟腱反射减退,拇趾背曲肌力减弱者10 例。所有患者保守治疗至少8 周无效。

1.2 方法 

后外侧入路穿刺:患者侧卧于DSA 机治疗床上,患侧向上。手术野在严格的无菌操作下进行。一般说来,中线旁开距离为6~10cm(平均为8cm),以2 %利多卡因行穿刺点局麻,注意保持神经根的敏感性。以21 G酒精针(锥形针尖,三侧孔)在DSA透视下穿刺椎间盘中央,穿刺角度30~40°,穿刺途径采用侧后方经“安全三角区”进入椎间盘。正侧位透视显示证实针尖在椎间盘中央则注入30~40μg/ ml臭氧5~10ml(臭氧发生仪采用山东淄博)。退针至椎间孔附近时,再向椎旁间隙注入10 ml,并注入3~4ml消炎镇痛液(得保松注射液+维生素B12+利多卡因之混合液)。穿刺L5~S1间盘时,在健侧臀下放一枕垫采用,加大腰骶角使穿刺点上移,同时将穿刺针弯曲150~160°,增加穿刺成功率,也可行盘缘穿刺注入臭氧。

小关节内侧入路穿刺:患者附卧,调节平板DSA角度使之与需要穿刺的椎间盘垂直,使追间隙显示最佳,棘突位于中央。于病变椎间隙棘突旁开2cm,1%利多卡因5 ml,逐层浸润麻醉,20G×10 cm长穿刺针经皮肤→皮下→骶棘肌后关节突内侧缘硬膜囊外侧缘刺入突出物,当遇到阻力时,侧位透视调节穿刺针角度避开椎体后缘,使穿刺针进入突出物内,回吸无血及脑脊液,缓慢注入30~40μg /ml医用臭氧5~6 ml。

臭氧注射后48h内所有患者卧床为主,48h后可以适当起床活动,每次坐和站立不超过15分钟。给予甘露醇和神经妥乐平治疗3天。5d后重复上术治疗一次。对所有患者随访,患者返回医院行体检及影像学检查,或通过电话以提问回答的方式进行。疗效评价依据MacNab 腰腿痛手术评价标准[ 6]进行。其中显效为: 恢复工作能力,偶有腰痛或腿痛,对止痛药无依赖性,体能活动良好,无神经根损伤体征;有效为:工作能力基本恢复,间歇性轻度腰痛或放射痛,对止痛药无依赖性,体能活动良好,无神经根损伤体征;无效为:无工作能力,继续疼痛,不能停止使用止痛药,体能活动受限,神经根损伤体征阳性。



2  结果

  本组58 例共69个椎间盘双入路穿刺均取得成功,成功率为100%。穿刺到位后可以利用DSA旋转行Dyna-CT重建准确判断针尖位置(图1,2)。术后所有患者随访时间6~18 个月(平均为10.5±4.3月)。依据改良MacNab 腰腿痛疗效评价标准,本组患者的治疗结果如表1 。治疗显效37 例(63.8%),有效16 例(27.6%),无效5 例(8.6%),总有效率(显效+有效)为91.4%。其中单纯L4~L5突出治疗后总有效率达96.8%,单纯L5~S1突出的总有效率为 87.5%,L4~L5合并L5~S1突出的总有效率81.8%。经统计学分析,三组构成比并无显著性差异(×2=4.407, P=0.354)。本组病例没有诸如椎间盘感染、神经及大血管损伤等严重的并发症出现。



3 讨论

臭氧治疗腰椎间盘突出症已在国内得到较为广泛得应用,其主要作用机理目前考虑为[7,8]:1)O3 即刻氧化作用,氧化髓核内的蛋白多糖,使髓核的渗透压降低,水分丢失发生变性、坏死而萎缩,使椎间盘容量减少,在降低椎间盘压力的同时也改变了局部的血液循环,增加氧供应而改善症状。2)抗炎作用,由于突出的髓核及纤维环压迫神经根及周围的静脉血管、淋巴组织,造成静脉、淋巴回流障碍及神经水肿、渗出,释放糖蛋白和β脂蛋白等抗原物质,使机体产生免疫反应形成无菌性炎症、粘连等。这些因素是构成椎间盘突出后产生疼痛的重要因素,O3 的抗炎作用是通过拮抗免疫因子释放起到抗炎作用。3)镇痛作用,椎间盘突出所致的疼痛主要原因是炎性物质及酶类产物(如P物质、磷脂酶A2)等,刺激分布于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰部肌肉的神经末梢所引起,O3 的强氧化作用能迅速使上述炎性介质失活而达到止痛作用。常规后外侧入路可将O3注射到椎间盘中央,对包容性椎间盘突出,即纤维环及后纵韧带未完全破裂, 中小型椎间盘突出症具有较好得疗效。1995年Lbertini报道1994年到2000年多中心大组得研究结果,优良率达80.9%[9]。但对于突出较大的椎间盘突出,臭氧无法直接氧化消压迫神经根得突出物,因此无法快速消除症状,其减压效果有限。而且由于纤维环部分或完全破裂,注射臭氧可能通过破口向椎管或椎盘周围组织弥散难以达到充分氧化髓核和突出物的作用[10]。选择小关节内侧缘入路,将穿刺针直接刺入突出间盘内,注射臭氧氧化突出的椎间盘,从而增加了治疗的针对性,提高疗效。同时臭氧停留在硬膜和突出物之间,有松解神经根和止痛的作用。本组研究表明,采用后外侧和小关节内侧双入路注射O3治疗巨大型椎间盘突出疗效好,在L4~L5、L5~S1以及两个间盘突出三者没有显著差异,说明后外侧和小关节内侧双入路法疗效稳定可靠。对于L5~S1间盘穿刺若因髂嵴过高、横突肥大穿刺困难时,可采取小关节内缘入路,较易成功,可弥补因后外侧穿刺位置不佳导致治疗失败。小关节内侧入路穿刺针应从神经根外侧与小关节内侧间隙进入突出物,对于中央型突出,穿刺针可从神经根内侧与硬膜囊间隙进入突出物。由于穿刺针较细、O3对神经根损伤小等因素,因此小关节内侧入路已成为微创治疗椎间盘常用入路。赵玮等[11]采用报道弯针小关节内侧入路注射O3治疗椎间盘突出有效率为82.4%。王达建等[10]采用小关节内侧入路突出物内注射O3+胶原酶治疗椎间盘突出有效率为94.4%。由于小关节内侧穿刺路径直接、距离短,操作方便,可以实施“靶点”注射,效果确切,尤其是对于突出程度较重的巨大型椎间盘突出及椎间盘脱出者,有效率明显提高。突出物及其周围注射O3,一方面可以提高局部消融作用,另一方面可消除局部无菌性炎症。笔者对巨大型椎间盘突出采用后外测和小关节内侧双入路O3治疗取得了较为满意的疗效,优良率91.4%。优于俞志坚等[12]报道的但后外侧入路与赵玮等[11]报道的小关节内侧的有效率。可以认为后外测和小关节内侧双入路O3治疗是治疗巨大型椎间盘突出切实可行、安全有效的方法,值得进一步推广应用。为了取得较好的疗效,O3注射既要保证注入足够量的气体,又要避免椎间盘内压力过大而导致纤维环的破裂。目前O3的注射方法有脉冲式推注、低压循环推注、大量快速推注。笔者认为对于巨大型椎间盘突出宜采用低压循环式注射发,反复来回推动注射器,使气体充分与髓核接触氧化,然后将残余气体放弃,反复多次注射,以免导致纤维环破裂。采用压力检测装置,有利于控制注射压力,进一步避免纤维环破裂。

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卢伟
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