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陆为民 三甲
陆为民 主任医师
江苏省中医院 普内科

徐景藩教授论治慢性萎缩性胃炎的经验介绍

虽说是专业文章,对病人应该会有些帮助,特别是心理调摄、保养方面的内容。当然,真正的治疗还要请医生进行辨证论治、处方用药。

徐景藩教授论治慢性萎缩性胃炎的经验

陆为民 徐丹华江苏省中医院普内科陆为民

国家中医药管理局“国医大师徐景藩学术经验传承研究室”建设项目

江苏高校优势学科建设工程资助项目

江苏省科技厅社会发展项目(No:BE2009614-1)

江苏省中医药管理局课题(No:LZ09045)

 

慢性萎缩性胃炎(CAG)属中医 “胃脘痛”、“胃痞”、“痞满”、”泛酸”、“嘈杂”、“嗳气”等范畴。全国首届国医大师徐景藩教授,数十年来致力于脾胃病证治研究,对CAG的治疗积累了丰富经验。兹就其三型论治经验,简介如下,供参考。

1 三型论治,执简驭繁

中医对慢性萎缩性胃炎的分型论治,目前一般参考中华中医药学会脾胃病分会2009年制定的“中医诊疗共识意见”,但其分型论治,证型较多,甚为复杂,临床不易掌握。徐老认为CAG的主要证型有三,即中虚气滞证、肝胃不和证及胃阴不足证。这三个证型与患者的体质状况密切相关,在CAG的治疗过程中可以一直存在,不易改变,所以,即使在疾病的稳定期,也应按此辨证服药,可望取得逆转之疗效。

(1)中虚(脾胃气虚)气滞证

临床以胃脘痞胀不适,嘈杂,甚则隐痛,均于空腹时占多,如夜间、黎明、进食之前,舌质偏淡为主要表现。自拟调中理气汤治之,常用炒党参(或太子参)10~15g,炒白术10g,黄芪10~20g,炒山药10~20g,云茯苓15~20g,炙鸡金10g,三棱10g,当归10g,炙甘草3~5g,炒陈皮5~10g,煨木香10g,红枣5枚等。如兼有畏寒怕冷、舌淡白、脉沉细等阳虚证,酌加干姜、桂枝 (或肉桂)、草豆蔻等温脾暖胃;兼腹部坠胀,小溲频而色清,便后脱肛等脾气下陷者,配用炙升麻、柴胡、荷叶等升提举陷。

(2)肝胃不和证

临床以胃脘痞胀(或兼隐痛)及胁或及背,食后尤甚,嗳气多,舌质淡红,苔薄白,或见舌有紫点为主要表现。自拟疏肝和胃汤治之,常用炙柴胡5~10g(或苏梗10g),炒白芍10~20g,炒枳壳10g,佛手片10g,橘皮络各6g,制香附10g,广郁金10g,茜草10g,红花6g,炙鸡金5~10g,甘草3~5g等。如胃气上逆,嗳逆泛恶,酌加法半夏、公丁香、柿蒂、煅赭石、刀豆壳等和胃降逆;若兼咽中不适、胸膺隐痛,可配加木蝴蝶、八月札;情志不畅显著,加合欢花、香附;脘痛、胁痛较著,加延胡索、川楝子;气滞久而化热,胃脘有灼热感、嘈热、口干、泛酸,舌质微红者,可酌加丹皮、山栀、象贝母、黄芩、蒲公英、左金丸等清泄肝胃郁热。

(3)胃阴不足证

临床以舌质红,口干,饮食少,脉小数,胃脘痞胀不适,甚者可兼有嘈热之感为特征。自拟养胃理气汤治之,常用北沙参10g,麦冬10g,石斛(金石斛、川石斛或枫石斛)10g,川百合20g,玉竹10g,炙乌梅10g,生地10g,山药15g,绿萼梅6g,佛手片10g,佛手花6g,木蝴蝶5g,紫丹参10~15g,青木香10g,丹皮10g等。脘痛较著者,酌加绿萼梅、佛手片、青木香等;阴虚郁热较著者,酌加蒲公英、石见穿、黄芩、知母、山栀等;大便干结者,酌加瓜蒌、麻子仁等。

在以上方药中均可结合辨病,胃粘膜腺体萎缩、肠化、异型增生等,可参用石见穿、仙鹤草、半枝莲、白花蛇舌草、八月札、薏苡仁、蚤休等等,一般选其2种,必要时3种。

2 把握兼证,灵活变通

CAG病程迁延,反复不愈,由于饮食、情绪、气候、季节等因素的影响,容易兼夹湿阻、食滞、寒邪、郁热、瘀血等。徐老认为,胃寒多见于中虚证,郁热可见于肝胃不和及胃阴不足证。食滞在患者的病程中一般短时出现,经治疗并注意饮食后,症状即可缓解。惟有血瘀证和湿阻证二者,既可见于各主要证型患者,而且持续存在的时间也长,因此,这二者是主要的兼证。

(1)湿阻

症见胃脘痞胀,甚则隐痛,食欲不振,口粘或甜,不欲饮食,身体困倦。舌苔白腻,脉细、濡。治法兼以芳香化湿。常用药如藿香5~10g,佩兰10g,炒陈皮5~10g,配入处方中。如白苔厚腻,胸闷,腹胀,加苦温化湿如炒苍术10g,厚朴10g等。胸痹脘痞不畅,加砂仁2~3g,蔻仁2~3g,炒薤白5~10g。口渗清涎,可加益智仁;脘胀便溏,配加炒白术、茯苓、炒薏仁、焦建曲等;舌苔白滑不易化,不欲饮水者,短期加入草豆蔻,舌苔腻色已化,湿浊渐祛,即撤去化湿药;胃阴不足而夹湿,舌红苔腻,病机矛盾较著,宜加芦根、薏苡仁、橘皮、冬瓜子等,酌用藿香、厚朴。若患者舌苔厚腻,久治不化,此类证候,预后堪虑,应随证细心辨证调治,并及时复查胃镜,慎防癌变。

(2)血瘀

症见胃脘痛经久时发,隐痛、刺痛,痛位固定,舌质紫色(点状或成片)、舌下膜络明显紫色,或有黑粪史。治法兼以化瘀通络。常用药如当归10g,赤芍10g,五灵脂10g,延胡索10g,另吞服参三七粉1~2g。并可据证选配莪术、蒲黄、九香虫等,酌加香附、枳壳等行气药物,旨在气行则血畅。凡中虚气滞证而兼血瘀证者,参用健脾益气方药。若原属胃阴不足证,兼见血瘀征象,为防其里热损络,可加丹皮、制大黄、地榆等。此外,徐老强调,若患者舌质紫暗,舌苔苍老厚腻,更应重视胃镜的复查。

(3)胃寒

多见于中虚气滞证的病程中,症见胃中冷痛,痛势较重,喜热喜暖明显,舌薄白。治兼温中暖胃。常用药如高良姜5~10g,香附10g,白檀香5~10g,桂枝3~6g(或肉桂2~3g,后下),吴茱萸l~3g。如值气候骤冷,头痛、畏寒,兼外寒者,可酌加紫苏叶或苏梗、生姜、白芷、防风等;如兼胸痹气窒,或泛涎水,酌加姜半夏、蔻仁、炒薤白等;脘痛甚者酌加甘松、荜茇、沉香等。

(4)郁热

多见于肝胃不和及胃阴不足的病程中。一般可见如胃脘痛具有烧灼感,嘈热,口干,或口臭口疮牙龈肿痛,进食热的饮食则胃中烧灼感更明显,大便干或秘结。兼有脘痛及胁,嗳气频多,性躁善郁,脉弦小数者,属肝胃不和,气滞化热(火)。舌质红,食少形瘦,胃阴不足者,多由阴虚生热。气滞久而化热,可酌加丹皮、山栀、象贝母、黄芩、蒲公英、左金丸等清泄肝胃郁热;阴虚郁热较著者,酌加蒲公英、石见穿、黄芩、知母、山栀等。

    胃中郁热的患者,虽具有上述症状,但是胃脘部一般都喜温暖而怕寒冷,临床几乎没有一个病人在冬寒时令,喜欢解上衣使胃部吹冷风而觉舒服的。此乃由于中宫胃腑需要一定的温度,才能腐熟水谷,脘部体表温度降低,有碍腐熟功能。因此,有时易被误诊为“胃寒证”,临证之际,尤当慎重。

(5)食滞

病程中因饮食不当,食滞中宫,使胃痛、痞胀等症发作或加重,食欲不振,甚则不欲食,舌有腻苔或薄腻苔。胃中食滞兼寒者舌苔白腻,食滞兼热者舌苔黄腻。大便不畅或秘结。治法以消食和胃。常用药如神曲、山楂、麦芽、鸡内金、陈皮等。脘腹胀痛明显者,加莱菔子、槟榔、枳实等,大便不通,酌加芒硝、生大黄,但这些均只可短时用之,免伤脾胃;食滞夹湿者,加制川朴、法半夏等;兼胃热者加黄连、黄芩等;瓜果所伤,加肉桂、丁香或七香饼(《临证指南医案》方:丁香、香附、甘松、砂仁、广皮、莪术、益智仁)等;伤于酒者,酌加葛花、枳椇子、砂仁、蔻仁等;因食油脂食品或乳制品过多者,重用山楂;甜味食品所伤,加佩兰、干姜、茯苓等;心下痞胀疼痛,按之不适,还可用皮硝(或芒硝)30g,布包敷腹(脐或脘痛处)。在此期间,原属中虚气滞者,不可再用参芪等滞气之品。

3 腹部切诊,有助辨证

本病主症为胃脘部疼痛或痞胀,故腹部切诊甚为重要,对确定其病位、病机性质和证候非常有帮助。据徐老经验,腹部切诊对辨证可供参考,主要有:①上脘(或至鸠尾)压痛,以气滞为主,大多数属于实证为主。中脘附近压痛,有虚有实。下脘压痛固定局限,每以血瘀为多。②胃中有食滞,上中下脘均可有压痛。③中脘与右梁门压痛,以中虚气滞占多。④自诉胃痛,按上腹无明显痛点者,以肝胃不和为多,病情一般较轻浅。按诊时均诉不适,有胀满之感而无压痛者,以湿阻气滞为多。⑤胃脘各部轻度压痛,在右胁下亦有压痛,以气滞而与肝(胆)有关,肝(胆)胃同病。胃脘无压痛,惟有右胁下、不容等部有压痛,病位主要在肝(胆)。⑥以两手中指在两侧梁门、天枢外侧交互用力按击腹部,随按随起,侧耳闻得内有辘辘声响者,常为胃中有痰饮,严重者应考虑幽门有血瘀停阻(如应考虑有无癌变可能)。

4 重视调摄,心理疏导

部分患者为体检发现CAG伴肠化或异型增生,临床症状不著,年龄偏大,舌上无腻苔,确属无证可辨者,考虑其病机可能由于中焦脾胃气血不调,阳气不振,气血有不同程度瘀滞。总以气虚与血瘀是导致胃粘膜病损的主要病理因素,可以参照上述第一类主证——中虚气滞证的治法方药,也可运用如下“便方”调治。①黄芪10g,当归10g,丹参10g,石见穿15g(或仙鹤草15g),橘皮6g,红枣5个。煎服代茶,每日1剂,2次分服。②黄芪口服液10ml,每日2~3次,餐前1~2小时服。并以石见穿(或仙鹤草)15g,纱布袋装,开水闷泡代茶饮服,每日1剂。

另外,平时要注意改变不良的生活方式,根据四时季节寒温变化,适时增减衣服,尤其要重视胃脘部的保暖。饮食方面,勿太烫以免灼伤胃、咽粘膜,勿太冷以免寒凝气滞,宜进食易于消化的食品,进食宜慢,勿食辛辣、香料(辛温的调料),勿饮白酒,少油脂肥腻,勿过甜、过咸。

此外,目前临床上有许多医生,一遇CAG,即告知患者有癌变可能,常常使得患者心中恐惧,甚则夜不能寐,其实,现代研究证实,紧张的情绪比CAG本身危害更大,更易患肿瘤。因此,医者切忌“草木皆兵”,而应耐心与患者说明、解释,切勿让病者日夜“恐癌”,控制并防止情志因素对疾病的不良作用。即使是大肠型上皮化生,中度异型增生,也应一面治疗,一面根据病人具体症情、体质,及时复查观察,宽慰病人,嘱其注意按时服药,调节生活起居。近年来,通过中医中药治疗而使病理检验改善或显著改善者不在少数,医者应树立信心,勤思考,勤学习,勤实践,认真研究,努力提高治效。再次,CAG毕竟是临床难治性疾病,肠化、异型增生属癌前病变,因此,治疗过程中,仍当密切观察病情,及时复查胃镜,以早期发现癌变之可能。

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