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行医日记

远端胃癌根治术(D2+毕2)大小网膜囊切除,系膜切除

发表者:陆巍 2871人已读

周五在龙陵县完成了一例开腹胃癌D2根治术上海交通大学医学院附属新华医院普外科陆巍

患者是一位76岁男性,胃镜发现小弯侧胃体下部+胃窦巨大溃疡

术前一般情况还可以,腹部增强CT未提示有远处转移(腹膜后淋巴结及腹腔脏器转移),经过讨论我决定给他实施开腹胃癌根治术(县医院腹腔镜胃癌根治的器械还未到位)。

手术从9点半开始到12点完成吻合及腹腔清理,亲自放置好引流管,过程还是比较顺利的。

手术步骤:

选择正中切口,探查腹腔无转移,探查病灶,小弯侧病灶与术前估计一致,未侵出浆膜,大弯侧前后壁无显著累及。胃周小弯侧有淋巴结触及,是否转移暂不明确(不是那种一摸就是肿大质硬的淋巴结),大弯侧未探及淋巴结。所以决定行D2+远端胃癌根治B2吻合(清扫胃小弯测淋巴结为主,根据最新版日本胃癌治疗规约的意见,保留胃短血管和胃网膜左血管)。

在横结肠中段切断胃结肠韧带,游离切断肝结肠韧带,松解右半横结肠,小Koche’s切口,稍游离十二指肠外侧缘,顺势在胆囊系膜下缘,打开肝十二指肠韧带,切开第12b组淋巴结右缘,作为后面清扫标记。托起保护脾脏,切断脾结肠韧带。游离左半横结肠。

完成游离横结肠后,自胃结肠韧带右侧横结肠附着点右侧3cm左右开始,在横结肠肠管浅面打开横结肠系膜前叶,逐渐沿横结肠肠管向左侧切开,边切边游离横结肠系膜前叶3cm左右,跨越胃结肠韧带左侧附着点,直到脾横结肠韧带转折处。顺势从左侧开始翻起切除横结肠系膜前叶直达胰腺下缘,从左向右切除到达胰头十二指肠下缘,顺势稍清扫17组胰头浅面淋巴结和胰腺下缘18组淋巴结。

在胰腺下缘中部切开胰腺包膜,分别向两侧游离,完整翻起胰腺被膜,左侧达胃大弯后壁网膜囊左侧边界,向右侧达胰头,至此完成胃大网膜囊壁全切除。

翻起胰腺被膜后,找到胃网膜右静脉,用超声刀把静脉游离完全裸露一段达根部后结扎切断,继续用超声刀向深面游离,找到静脉左内侧胃网膜右动脉,在动脉两侧游离约2cm达其发出的起始部裸露后,予以结扎切断。在十二指肠球部下方切除淋巴脂肪组织,包括幽门下血管,完整清扫第6组淋巴结和部分4d组织。

在肝脏下缘切断肝胃系膜,打开小网膜囊,向右侧切断后顺势打开肝十二指肠韧带上缘,在前面预切开的12组右缘向左侧清扫,清除12b,找到胃右动脉自肝固有发出的起始部后,予以结扎切断,显露肝固有动脉,在其表面清扫12a浅面的淋巴脂肪组织,达到十二指肠球部上缘后,继续在球部上缘廓清淋巴脂肪组织,完整清扫第5组淋巴结。至此远端胃准备完毕,在幽门下1-2cm处,平行幽门方向(看了很多同道手术,很多人不注意这一点,其实是很重要的)切断十二指肠。

切断十二指肠后,把胃后壁向上翻起,在这时候有个小插曲,我的助手翻起胃的时候用力有点大,把胃冠状静脉扯破了一个小口,好在反应及时,因为刚做到这一步所以先缝合静脉破口,再仔细解剖看一下,这时候发现损伤的是胃冠状静脉,破裂口就在其汇入脾静脉附近,再在这个部位给予加固缝合。前面手术一直没有明显的出血(除了创面渗出外),这里出了大概20-30ml。好在问题不大。继续在胰腺上缘,小网膜囊下界向左侧找到胃左A,然后向将其游离,完全裸露胃左A,追踪到其肝总发出后退后1cm处结扎切断胃左A,清扫第7组淋巴结。在胃左根部胰腺上缘找到脾动脉,在动脉表面向左侧切开裸化近端脾动脉,清扫11d淋巴结。

在膈肌下缘右侧找到食管裂孔,向下切断右侧膈肌脚,稍游离脂肪组织后切断迷走神经右支。清扫1920组的右侧部分。达到贲门后,沿贲门胃体小弯上部,用超声刀一路切开胃小弯系膜前叶直达病灶上5cm,然后贴胃壁切断系膜内淋巴脂肪组织,显露胃小弯前后壁之间裸区胃壁肌层。随后切断胃小弯系膜后叶,完成廓清第1组和第3组淋巴结。向右侧翻起切下的胃小弯系膜,在胃小弯系膜下方找到腹主动脉在其表面切除胃小弯系膜下方的淋巴脂肪组织,清扫16a1组淋巴结。

在发出胃左A的肝总动脉表面,向右侧清扫,裸化肝总A汇合达浅面裸化的肝固有A,玩车清扫第8组淋巴结和第12a组淋巴结浅面完成后,沿肝总和肝固有形成的左侧L形环向左后下方,继续清扫12p左侧部分淋巴结,左侧与16a1组淋巴结会师。会师后分两侧,从肝总继续向左侧后下方其发出方向清扫腹腔干右侧淋巴脂肪组织,清扫第9组淋巴结。至此完成包括胃小弯系膜的小网膜囊及周围淋巴脂肪组织廓清。

放下胃,找到胃大弯上缘,保留胃大弯上缘脾胃韧带及2-3支胃短血管,在胰腺体尾部下方,切断胃大弯侧远端2/3系膜(网膜),至此完成远端胃系膜切除(胃小弯全系膜切除+胃大弯大部系膜切除)。

完成淋巴结清扫,血管离断后出现很显著的胃血供分界线。(很可惜,没有留下这个照片)。刚好,这个胃血供分界线与我们预想的切除线吻合。

在胃大小弯分别预缝合标志线,并作为牵引,用管状吻合器,在后壁与空肠起始部15cm处做吻合,用直线切割吻合器离断关闭胃残端。留置空肠营养管到远端空肠。十二指肠残端和吻合口分别留置引流管各一。

手术比较顺利,术中出血量大约100ml,术前Hgb118,术后回病房复测Hgb120,未输血。考虑术前在补液状态血检有可能略有血液稀释。术后白细胞1.6w,其它指标都正常。术后第一天晨7Am引流液约100ml,色非常浅的红。第二天晨7Am引流液计量为20ml,已经转为清亮黄色,稍带一点浅红,今天查房让管床医生把术后抗生素从一代的头孢唑林钠改为三代头孢曲松。

现在是术后第二天中午,希望患者康复顺利。

图1

图2

图3

图4

图5

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发表于:2018-07-08 13:35

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    h***k 2018-07-08

    教科书啊!

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