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原创 胃癌根治术点评分析

陆巍 副主任医师 新华医院 普外科
2018-07-08 562人已读
陆巍 副主任医师
新华医院

其实在龙陵县人民医院已经做了很多手术了,直肠癌2例,甲状腺4例,还被妇科手术台上请会诊一次,这次做了一例开腹胃癌根治术,见前一篇文章。其实应该放在那篇文章下面,但是感觉篇幅有点长,而且已经提交保存了,那就重新开一篇,记录一下。上海交通大学医学院附属新华医院普外科陆巍

患者情况已经介绍了,这例手术是D2+根治,我个人感觉是作为教科书般的手术方式呈现给龙陵县人民医院的普外科医生,在手术的时候,每个手术的关键步骤,解剖标志都和在场的医生做了讲解,正因为如此,也要求我能够按照这个要求达到手术标准,其实我平时也是按照标准开展手术,但是涉及到教学,也的确是对自己的监督促进,也算是教学相长的范畴吧。讲解还包括,这个病人为什么选择这个手术方式,为什么是D2+,廓清的淋巴结范围的选择等等。刚好是周末,也没有值班任务,没有家庭的牵绊,所以把术前术中的思考也一并记录一下。

患者病灶是小弯侧胃窦和胃体下部巨大病灶,但是没有侵犯浆膜,小弯侧可触及淋巴结,但不确定是否是转移,也没有发现远处转移。所以这个病灶临床判断是相对还是比较早期的进展期胃癌,最终还需要等到病理结果出来。

看到手术的步骤的记录,大家可以了解到这次手术在小弯侧廓清的还是非常彻底的,甚至切除了12p,16a1组,部分19组、20组等第三站淋巴结,所以可以称为D2+,为什么呢?主要考虑的是胃小弯侧淋巴结还是有淋巴结肿大的,性质不确定,但是县人民医院还缺乏术中冰冻检查的支持,所以无法在手术中确定是否有第一站淋巴结转移,考虑到胃癌的预后与手术是否达到根治效果关系密切。所以在小弯侧淋巴结廓清做得比较彻底,不仅把小网膜囊全切除,而且做到自食管贲门到十二指肠球部的小弯侧全系膜切除,甚至清扫了腹主动脉腹腔干以上的胃小弯侧一段的淋巴脂肪组织。大弯侧主要是对幽门下,十二指肠球部,胰头和胰腺下缘做了廓清,当然也包括大网膜囊,完整切除了横结肠系膜前叶以及胰腺被膜,刚切下透明的胰腺被膜还是很漂亮的。基本上清扫了胃大弯侧下约2/3至3/4的系膜。淋巴结清扫还是比较彻底的。

但是考虑到大弯侧的血供,以及淋巴回流走向,仅清扫了11d组淋巴结,没有继续沿脾动脉追踪到脾门,清扫11p和第10组淋巴结,一方面根据最新胃癌治疗规约,小弯侧病灶,不强调对脾门的清扫。另外考虑到患者年龄76岁,保留胃短血供,以及贲门左,左食管膈肌血供,这样残胃的血供比较好,对促进患者术后的愈合及功能恢复还是有很大帮助的,如果对胃网膜左血管进行严格的廓清,必然会使缺血层面上移,因为小弯侧已经完全廓清,处于无血供支持状态,所以保留部分大弯侧血供还是很有必要的。事实上也看出来,完成清扫后,从大弯侧斜向小弯侧近端的缺血带边界,这一边界与我们要进行切除切除线完全吻合。也提示,我们的清扫范围还是比较恰当的。

另外,这个患者其实是有机会做腹腔镜胃癌根治术的,由于县医院器械准备还没有到位,所以暂时没有开展。但是如果腹腔镜手术对清扫16组淋巴结和12p淋巴结有一定的难度,而且目前的D2根治术也不做要求。所以这位患者既然选择了开腹手术,那还是要利用到开腹手术的优势,完成胃小弯全系膜及小网膜的“隔墙廓清”,这对减少复发还是很有意义的。目前胃小弯全系膜切除概念还是我提出来,但是很有临床意义的一个概念和手术方式。

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陆巍 副主任医师

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