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医学科普

打呼噜引出的问题

发表者:卢晓峰 4140人已读

 

    睡眠时打呼噜是件司空见惯的事,许多文学题材中常用呼噜来描写一个人睡的香甜,事情真的如此吗?现代医学知识告诉我们:睡眠时打呼噜是上呼吸道狭窄,呼吸不畅的一个信号,严重者常伴睡眠呼吸暂停,常持以往对健康会造成严重的影响,甚至危及生命。这是危言耸听?否,睡眠时打呼噜确是一种病症。上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科卢晓峰

    近30年来,睡眠呼吸暂停综合征逐渐受到国内外医学界的高度重视,所谓睡眠呼吸暂停综合征是指在睡眠时出现呼吸暂停平均每小时超过5次以上。此病的常见表现为睡眠时严重打鼾、呼吸暂停、晨起头疼和白天嗜睡,严重者在开车、读报或如厕时都会打瞌睡。病员可出现性格改变、判断行为能力下降和阳萎等。根据国内外医学研究报道,睡眠呼吸暂停综合征患病率约在2-10%左右,男性肥胖者和有颅面畸形者多发,发病率随年龄增长而增高。

    睡眠呼吸暂停综合征是一种常见且具有潜在致死性疾病;睡眠时反复呼吸暂停引起的低氧、高碳酸血症是患者病理生理改变的基础,严重者可导致体液、神经调节功能失衡,儿茶酚胺、肾素--血管紧张素等分泌增加,微血管收缩,内分泌功能紊乱及血液动力学改变,导致多系统器官功能损害,长持以往后果不良。其严重影响患者身心健康,可导致或加重呼吸衰竭,同时是脑血管意外、心肌梗塞、高血压病等的危险因素。睡眠呼吸暂停可引起心、脑、肺、肾等重要脏器继发病变,猝死率明显高于其他人群,需及时预防和尽早治疗。有研究提示:在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(简称OSAS)患者中,5年病死率在11%-13%; 另有研究报告246例未治疗的OSAS患者随访8年,发现呼吸暂停指数>20者死亡率为10.8%, AI<20者死亡率为2.1%。适时、合理的诊断和治疗是提高患者生存质量、预防各种并发症的有力措施。

    造成睡眠呼吸暂停的原因是睡眠时上呼吸道萎陷、阻塞,发生的机理较复杂,呼吸中枢调节功能、睡眠时上呼吸道肌群张力和周围的舌、软腭以及颌骨等形态和位置均起作用。睡眠呼吸暂停可分为三型:阻塞性、中枢性和混合性,其中以阻塞性最为常见。

    阻塞性睡眠呼吸暂停常见于肥胖人群,肥胖造成上呼吸道周围脂肪沉积,使上呼吸道狭窄,睡眠时上呼吸道肌张力下降,从而易发生呼吸阻塞;阻塞性睡眠呼吸暂停患者多有颅面软硬组织形态异常,诸如鼻中隔偏曲、鼻息肉、软腭肥大、巨舌、扁桃体肿大、口咽区肿瘤、外伤或肿瘤手术后颌骨缺损等。一切可致上呼吸道狭窄的疾患均可能造成阻塞性睡眠呼吸暂停,上下颌骨是颜面和上呼吸道主要支撑骨架,它的形态和位置决定着骨性上呼吸道空间形态,其发育不足、缺损畸形直接影响着上呼吸道,而软腭和舌是上呼吸道中主要器官,它们的形态和位置也起致关重要作用。

    诊断的目的是明确患者睡眠呼吸障碍类型、程度、睡眠质量和上呼吸道狭窄发生的部位、程度和原因等情况,为治疗设计提供可靠的依据。治疗前医生必须明确患者睡眠呼吸障碍的类型、严重程度和上呼吸道狭窄或阻塞部位、原因及程度。不同类型和程度的睡眠呼吸障碍需要不同的治疗方法;不同原因、部位和不同程度的上呼吸道狭窄或阻塞需要不同的方法解决。多导睡眠图(PSG)、头颅定位侧位X线片和鼻咽纤维内窥镜等是分析、诊断睡眠呼吸暂停综合征的主要手段。

    多导睡眠图来自于对患者的夜间睡眠持续监测,它反应患者有无睡眠呼吸暂停、睡眠呼吸暂停的性质和程度、睡眠质量以及患者睡眠是否缺氧、心律和血压变化等。多导睡眠图是目前国际上通行的诊断睡眠呼吸障碍疾患方法。

    上呼吸道形态学分析主要借助于头颅定位侧位X线片、鼻咽纤维内窥镜及CT等的检查,通过形态学的检查和分析能明确上呼吸道狭窄和阻塞部位,以及是否伴发颅面软硬组织畸形,为治疗提供依据。

    头影测量分析是一种简便、可靠和经济的诊断方法,它不但能提供患者上呼吸道及周围组织的实际情况,同时能明确患者颅面畸形部位、程度。头影测量分析目前一般多通过计算机辅助的诊断系统进行,具有较高的效率和可靠性。只要患者拍摄一张头颅定位侧位片就能通过计算机系统分析获得临床所需的数据。且借助计算机辅助的手术模拟、预测系统,可在手术前在计算机上做手术,以获得最佳的手术方案、数据和手术后逼真的头面部外形照片。

    鼻咽纤维内窥镜检查的目的是明确患者的鼻腔直到患者的下咽腔上呼吸道的情况,是一种直观、简便、经济和痛苦小的检查方法。通过一种称为Muller的检查方法可以预测患者睡眠时上呼吸道发生狭窄甚至阻塞的部位。

    鼾症和睡眠呼吸暂停综合征的治疗方法可分为手术和非手术两大类;治疗方法根据疾病的分型、上呼吸道狭窄或阻塞部位、程度和原因不同而相异。

   目前国际公认有效的手术的治疗主要有上呼吸道正压通气治疗(CPAP、Bi-CPAP、Auto-CPAP)口腔功能矫治器治疗(牙托)和减肥治疗

    上呼吸道正压通气治疗是在患者睡眠时带用一通气设备,以正压支撑上呼吸道,防止上呼吸道塌陷,保持呼吸通畅,纠正睡眠缺氧状态,提高睡眠质量。如能长期坚持带用,可以获得肯定的治疗效果,它不但能消除患者恼人的鼾声,同时可保证患者睡眠时不缺氧,从而保证患者有良好的睡眠质量和阻断由于睡眠缺氧而导致的全身性疾病如:高血压、心脏和肾脏以及脑缺氧损害疾病的发展,使患者保持较高的生活质量;各型家用呼吸机都为便携式,体积小,重量轻给经常出差的患者带来方便。

    它适用于各型绝大多数患者的治疗,一般用于不能手术或不愿接受手术治疗的患者和不宜手术治疗的老年患者。它的优点是:效果好、痛苦小、安全,缺点为:必须坚持每晚带用,且需终身使用,患者常感到麻烦。且目前正压通气机(俗称呼吸机)价格不菲,一般单价为4千余到3万余元。

    正压通气机分三种类型:单水平、双水平和全自动。所谓单水平(CPAP)即该类型在治疗时只能提供由医生设定的一种压力,不管患者在呼气还是在吸气阶段它提供的压力水平始终如一,如果患者所需打开上呼吸道的压力较高,那么患者在呼气时常感到比较费力,会有“闷”的感觉。所以它一般用于所需压力较低的患者。

    双水平正压通气机(Bi-CPAP)能在患者呼气和吸气阶段提供两种不同水平的压力,如此需要较高压力的患者在呼气时就比较舒服。同时它比全自动的正压通气机有更灵敏的反应,较能与患者的呼吸同步。它的价格比CPAP为贵,时价约在8千至2万余元人民币。

    全自动正压通气机(Auto-CPAP)的优点在于能自动提供患者所需的压力,但它的同步性需进一步改善,一些患者带用时会有呼吸频率与机器的不协调的感觉,总觉得通气机的慢半拍、一拍,跟不上患者的呼吸。同时全自动正压通气机的体积一般较大,携带不是很方便。其价格在2-3万元人民币左右。

    正压通气治疗是一种安全、有效和痛苦小的治疗方法,最常见的副作用为:鼻塞、上呼吸道干燥、鼻痛和喉咙痛、鼻血等。患者对此治疗的顺应性对治疗效果起关键作用,调查显示:一半多的患者不能长期坚持带用。正压通气治疗时加温湿化泵入患者上呼吸道的气体可大大减轻患者治疗副作用。对于有肺大泡性疾病患者,该治疗慎用,其可造成患者气胸。

    减肥治疗是肥胖伴睡眠呼吸障碍的重要一环,也是防止术后复发的重要手段。根据报道我国已成为肥胖大国,根据资料上海成年人的肥胖患病率在30%以上,肥胖是睡眠呼吸障碍最常见原因。减肥难,控制反弹更不易,肥胖和相关疾患是新世纪人类所面临的严峻挑战。减肥主要通过控制摄入、吸收和增加消耗而达到治疗目的。控制饮食、运动、药物为其常见手段,对于严重的肥胖患者甚至可施行手术治疗。

    口腔功能矫治器则是通过防止舌后坠或前移下颌骨的手段防止上呼吸道阻塞和塌陷,其对轻、中度上呼吸道狭窄的患者效果较好。它的优点在于:有效、小巧方便、经济(费用为600-800元);缺点:有一定的不适感,不能用于张口呼吸、有颞颌关节疾病、鼻塞和缺牙或牙不稳固的患者,带用矫治器不适感是患者放弃治疗的主要原因。

    手术是治疗阻塞性和有明显外周软硬组织畸形的混合性患者的一种积极治疗方法,主要的目标是扩大口咽腔,减除上呼吸道阻塞。方法有软腭和舌成形术、舌骨悬吊术、颌骨前移术、牵引成骨术和射频温控减容治疗等。

    手术治疗适用于有多余软组织畸形(如扁桃体肥大、肥胖患者软腭、舌肥大等)和硬组织畸形(如小小下颌畸形等)导致上呼吸道狭窄、或阻塞的患者。对于中枢性或以中枢性原因为主混合性睡眠呼吸障碍以及上呼吸道神经-肌功能障碍导致的阻塞性睡眠呼吸障碍患者,手术治疗效果差。

    手术治疗的优点在于:效果好、干脆,睡眠呼吸障碍与颅面部畸形同时都能获得解除。缺点在于:有一定的风险,在短期内有一定程度的痛苦和可能有并发症。对于肥胖患者必须结合减肥治疗,手术后的体重增加是复发的主要原因之一。

    上呼吸道及周围组织形态、睡眠时上呼吸道阻塞部位和程度是选择手术方法的主要依据。正确的上呼吸道形态分析和术式选择是治疗成功的关键,手术选择得当,可达到理想的治疗效果。

    悬雍垂腭咽成形术(UPPP,俗称小舌头切除术)切除患者过长、肥厚的软腭和肥大的扁桃体,改善口咽区狭窄。其只能用于鼾症患者和由于软腭水平软组织过多造成的睡眠呼吸障碍患者。不加选择的对患者施行UPPP术,其成功率仅为40%左右,远期效果更差。手术指征把握不当是其失败的主要原因。主要并发症为:出血、感染和术后腭咽闭合功能障碍(如进食时食物呛入鼻腔、鼻音过重),国内外均有因为术后呼吸道管理不当而致死的事件发生。定量切除和严格把握手术指征是提高治疗成功率和降低并发症的关键措施。目前国内存在滥用该手术的现象。

    舌成形术用于由于患者舌肥大而造成的上呼吸道狭窄或阻塞患者,由于该手术必须配合气管切开术,可能造成术后舌活动、感觉障碍和肺部感染以及造成颈部疤痕而不被医患所接受。目前少用,多用于由于肿瘤而至舌肥大病例,如舌血管瘤。肥胖造成的舌肥大治疗目前被射频温控减容治疗所代替。

    舌骨悬吊术通过切断舌骨下肌群和前上悬吊舌骨而达到前移舌根、扩大下咽腔解除患者舌后和下咽狭窄或阻塞,适用于轻、中度舌后和下咽狭窄或阻塞病例。术后创口感染、出血、悬吊筋膜排异、筋膜松弛复发和下颌中线骨折为其主要并发症。

    颌骨前移术主要应用于颌骨后缩畸形和小颌畸形伴发睡眠呼吸障碍病例,前移颌骨达到增加固有口咽腔容积解除上呼吸道狭窄或阻塞和矫正颅面部畸形目的。也作为治疗肥胖伴严重阻塞性睡眠呼吸障碍的最终治疗手段。双颌前移术有效率达98%以上,但该手术创伤大,技术要求高,仅于个别大医院开展。

    牵引成骨术于90年代中期应用于颅面畸形的矫治,其原理为通过截开发育不良或过小畸形的颌骨,并每日牵拉截开的骨骼,使新骨不断在截骨区形成而达到延长颌骨纠正患者上呼吸道口径过小畸形和颅面部畸形的目的。优点在于:手术创伤小、能达到传统手术达不到的大幅度成骨前移颌骨的治疗效果,同时可避免由于骨移植造成的供骨区形态和功能异常和手术创伤过大造成青少年儿童患者颌骨发育障碍。该手术特别适用于青少年儿童颅颌畸形伴睡眠呼吸障碍患者。目前该治疗只在国内少数单位开展。

    射频/低温等离子消融治疗于90年代末开始用于治疗阻塞性睡眠呼吸障碍,其通过射频针头向肥大的软组织发射射频能量,使与之接触的软组织变性、坏死、吸收和疤痕化而达到上呼吸道周围软组织减容、萎缩增大上呼吸道口径目的。该治疗创伤小(痛苦小)、并发症少,对于轻度患者治疗效果好,患者一般不需住院治疗。能解除鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃体肿大、软腭和舌肥大造成的上呼吸道狭窄、阻塞,且能多次反复进行治疗。缺陷在于:每次治疗后4-6周才出现效果、需多次治疗、射频头为一次性其费用贵(2-3千/把)。

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发表于:2011-02-23 23:06

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    h***7 2017-09-24

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